(La Agenda del Anestesiólogo)

BRONCONEUMOPATIAS POR INHALACIÓN DEL CONTENIDO GÁSTRICO (S de Mendelson) (Índice Agenda)

Consideraciones

Prevención

Actitud Práctica

Técnica Anestésica

Consideraciones (Índice)

• Clásicamente hay riesgo de inhalación cuando el volumen del contenido gástrico es superior a 25 ml y el pH es menor de 2.5
• La incidencia es del 0.08 al 6.4 por 10.000. En medio obstétrico es aproximadamente del 11 - 22.8 por 10.000.
• El grado de lesión pulmonar está relacionado con el pH y el volumen del líquido gástrico inhalado. Las lesiones son más marcadas con pH de 1.5 - 2.4. Las lesiones son menos marcadas cuando el pH es mayor de 2.5.
• Las partículas sólidas pueden producir obstrucción mecánica.
• Factores favorecedores de las bronconeumopatias por inhalación:

Prevención de las Bronconeumopatias (Índice)

1º) Periodo de ayuno

No hay consenso en cuanto a la duración del periodo de ayuno. Se ha demostrado que a pesar de un periodo de ayuno de 15 h el volumen de líquido gástrico excede los 25 ml en el 35 % de los casos y el pH es menor de 1.6 en el 66 % de los casos. La toma moderada de alimento (rebanada de pan más té o café) 4 h antes de la inducción no afecta al pH ni al volumen en comparación con los pacientes con 9 horas de ayuno.

La ingestión de 100 a 150 ml de agua 2 h antes de la inducción provoca el vaciado gástrico sin variar el pH (esto puede no ser tolerado en todos los casos).

El vaciado gástrico del agua (750 ml) tiene una duración de no más de 20 min. Con los alimentos sólidos dura hasta 5 horas.

En casos de urgencia es posible la ingestión moderada de líquido 2 - 4 h antes de la inducción.

Es posible la utilización de polietilen-glicol 2 h antes como máximo antes de la inducción, ya que aumenta el vaciado gástrico y el pH.

2º) Prevención médica farmacológica

Antiácidos. La inhalación de los antiácidos (hidróxido de Al y Mg) producen lesiones pulmonares más importantes que la inhalación de partículas sólidas ácidas.

Citrato sódico. El citrato sódico produce lesiones pulmonares menores que la inhalación de un antiácido particular. A dosis de 30 ml al 0.3 molar 1 h antes de la inducción. Aumenta el residuo gástrico y debe repetirse la dosis por sonda gástrica si la intervención se prolonga más de 45 min.

Cimetidina. De 1 a 4 h antes de la intervención.

La asociación de cimetidina (400 mg oral) 3 - 4 h antes de la intervención a 20 ml de trisilicato de Mg 1 h antes de la intervención, aumenta el pH por encima de 2.5 y disminuye el volumenn gástrico por debajo de 25 ml. Hay que tener encuenta que los antiácidos disminuyen la absorción de la cimetidina.

Ranitidina. 100 mg iv antes de la intervención aumentan el pH por encima de 2.5 afectando poco al volumen gástrico. La dosis oral de 150 mg aumenta el pH más que la cimetidina (300 mg).

Famotidina. 20 mg im 1 h antes de la intervención es lo mismo que 20 mg oral 2 h antes de la intervención. La administración de famotidina la mañana de la intervención disminuye el volumen a menos de 25 ml y aumenta el pH por encima de 2.5.

Interaciones de los antiH₂

Omeprazol. Disminuye el volumen gástrico igual que los antiH₂. El aumento del pH es menor que con los antiH₂.No se ha demostrado que tenga mayor mayor interés el omeprazol que los antiH₂, además de ser el índice coste/beneficio favorable a los antiH₂.

Sufalcrato. Beneficio nulo sobre la protección de las lesiones por inhalación del líquido ácido. Tiene interés por la protección sobre las lesiones de stress gástricas.

Metoclopramida. Potencializa la disminución del volumen de jugo gástrico unido al omeprazol.

Los anticolinérgicos tienen poco interés sobre la prevención de las neumopatias por inhalación. Aumentan poco el pH en comparación con los antiH₂.

Actitud Práctica (Índice)

• No se ha demostrado que la profilaxis para la inhalación de líquido ácido afecte a la mortalidad o morbilidad en pacientes de cirugía reglada.
• El coste no parace justificar este tratamiento, a parte de no estar perfectamente evaluado el riesgo de estos tratamientos.
• La cirugía obstétrica debe beneficiarse siempre de este tratamiento preventivo.

Técnica Anestésica (Índice)

• Posición proclive del paciente de 20 a 30 grados (recomendada por la mayoría de los autores)

Técnica anestésica

• La anestesia local y la a. locoregional son de elección, si es posible realizarlas.
• Anestesia general (secuencia rápida):

1. Evaluación de una posible intubación dificil.
2. Mascarilla facial transparente.
3. La sonda nasogástrica preoperatoria no excluye la regurgitación. No dificulta la eficacia de la maniobra de Sellick y hace de vávula de sobrepresión.
4. Secuencia rápida:

1º) Preoxigenación de 3 a 5 min con O₂ al 100 % o 4 inspiraciones profundas durante 30 seg.

2º) Maniobra de Sellick (Fig.1).

Fig.1

• Comenzarla con la inducción, haciendo una presión de 3 a 4 kg (genera una presión en esófago de 100 cm de H₂O).
• Debe explicarsela previamente al paciente.
• Produce dolor.
• Parar la maniobra en caso de vómito. Sellick la mantiene.
• Es posible la ventilación con mascarilla si se ventila con un a presión de 60 cm de H₂O.

3º) Inducción:

• Tiopental y como alternativa la ketamina.
• Succinilcolina 1 - 1.5 mg/kg y precurarización con un relajante no deporizante. Si está contraindicada la succinilcolina utilizar rocuronio a 0.6 mg/kg. Se pueden utilizar otros relajantes no depolarizantes produciendo relajación en 3 min a dosis 3 - 4 veces la ED 95. La dosis priming es discutida.
• Puede utilizarse solo propofol a dosis de 2.5 mg/kg sin relajante.

4º) Intubación:

• Con maniobra de Sellick.
• La dificultad a la intubación aumenta el riesgo de inhalación.
• Después de la intubación e inflado del manguito el riesgo de una posible inhalación es mínimo.

5º) Intubación despierto:

• Reservada a casos de intubación dificil.
• Peligrosa con estómago lleno.
• Es eficaz la maniobra de Sellick.

6º) Despertar:

• Tratar de vaciar antes el estómago.
• Extubación con el paciente totalmente despierto.