(La Agenda del Anestesiólogo)

 COMPLICACIONES POCO FRECUENTES (Índice Agenda)

Anafilaxia

Diabetes Insípida

Disrritmias

Embolismo Aéreo Venoso

Epilepsia

Hipertermia Maligna

Intubación dificil

Síndrome de Secreción Inapropiada de Hormona Antidiurética

Anafilaxia (Índice)

Características:

• Urticaria, Enrojecimiento
• Taquicardia, Hipotensión
• Broncoespasmo

Manejo inmediato:

• Suspender la administración de la droga sospechosa
• Pedir ayuda
• Oxígeno al 100 %. Considerar intubación y ventilación
• ADRENALINA: 1-2 mcg/kg (1 mg en 10 cc de suero fisiol.:1 cc = 0.1 mg = 100mcg)
• Expansión de volumen intravascular. Mejor coloides
• Considerar masage cardiaco

Manejo secundario:

1. SALBUTAMOL: 250 mcg iv, seguir con 5-20 mcg/min. o Terbutamina o aminofilina.
2. HIDROCORTISONA 500 mg iv o METILPREDNISOLONA 2g
3. CLOFENIRAMINA 20 mg iv
4. Si hay acidosis severa bicarbonato
5. Seguir con perfusión de Adrenalina a 0.02 - 0.2 mcg/kg/min y Noradrenalina a 0.002 - 0.2 mcg/kg/min

Diabetes Insípida (Índice)

Tratamiento intraoperatorio:

Vasopresina: 5 -10 U im o subc

o

Desmopresina: 1 - 4mg subc

Síndrome de Secreción Inapropiada de Hormona Antidiurética (Índice)

Etiología:

Craneotomia, Paraneoplasia (ej. carcinoma bronquial), Tegretol

Laboratorio:

Hiponatremia (< 130 mmol/l), Hipoosmolaridad del suero (< 280 mosm/l). Osmolaridad en orina > suero (densidad >1020).

Clínica:

Apatia, Cefalea, Nauseas, Epilepsia, Alteraciones de la conciencia, Coma

Tratamiento:

Enfermedad primaria + Furosemida + Restricción de líquidos.

Manejo de las disrritmias (Índice)

En todos los casos:

• Excluir la hipoxia
• Tratar la hipercarbia
• Considerar los cambios por los agentes inhalatorios
• Evaluar nivel de anestesia
• Evaluar nivel del K⁺ y estado ácido base

 Latidos ectópicos auriculo o ventriculares

• Son benignos normalmente

Taquicardia supraventricular

• Si es persistente considerar adenosina (6-12 mg) en goteo rápido
• Si existe hipotensión considerar cardioversión sincronizada con 50 J
• Si se sospecha bajo nivel de anestesia utilizar esmolol e incrementar el nivel de anestesia
• Verapamil (5 mg) iv lento. Puede causar hipotensión, no utilizar con b-bloqueantes

 Fibrilación auricular

• Puede ser problemática si la frecuencia es superior a 100 lpm
• En pacientes con fibrilación auricular controlada preoperatoriamente y esta se descontrola tratar como una taquicardia sinusal
• Si el paciente estaba previamente en ritmo sinusal:

1. Considerar cardioversión con 50 J sincronizado si el paciente está hipotenso
2. Si se sospecha bajo nivel de anestesia, usar esmolol y aumentar el nivel de anestesia
3. Digoxina 500 mg en 5 min. o amiodarona 300 mg en 20 min

 Fluter auricular

• La adenosina disminuye la conducción A-V y deja ver las ondas del fluter
• Cardioversión con 50 J sincronizado o digoxina 500 mg en 5 min

 Taquicardia ventricular

• Si no existe pulso dar un shock con 200 J, si el gasto se mantiene excluir una taquicardia ventricular con adenosina y tratarla con amiodarona 300 mg en 20 min

 Bloqueo cardiaco

• El bloqueo tipo II y el bloqueo completo deben ser tratados con atropina, isoprenalina o marcapasos temporal.

Epilepsia (Índice)

Crisis Epiléptica

Status Epilético

Drogas Antiepiléticas

Crisis Epiléptica

Si se sospecha epilepsia por deprivación alcohólica: Vitamina B1 100 mg iv

 Status Epilético

Protocolo de tratamiento del Status de Gran Mal:

Laboratorio: ABGA, Electrolitos, Glucemia, Niveles de antiepiléticos.

Terapia:

1) Diazepán 20 mg iv

2) Fenitoina 5 mg/kg iv

  Saturación rápida

¿Ha cesado la crisis?

 Si: Fenitoina dosis 5 mg/kg/día po

 No: 2 Posibilidades:

 a) Fenobarbital 5 mg/kg iv

 b) Diazepán-Infusión 8mg/h (=100 mg en 500 ml Glc.5%, 40 ml/h)

 ¿Ha cesado la crisis?

 Si: Fenitoina. Mantenimiento: Dosis 5 mg/kg/día po

 No: Pentobarbital 5 mg/kg max. 3 bolus, después 1-3 mg/kg/h

 ¿Ha cesado la crisis?

 Si: Fenitoina. Mantenimiento: Dosis 5 mg/kg/Tag po

No: Incrementar el Pentobarbital (hasta burst-suppression en el EEG)

Hipertermia Maligna (Índice)

Manejo: 

• Retirar halogenados
• Terminar cirugía rápidamente
• Monitorizar:

1. ECG
2. CO₂
3. PVC
4. PA
5. Diuresis
6. Gases
7. Urea
8. Electrolitos
9. Creatinkinasa
10. Temperatura

• Hiperventilar: VMX3, O₂ 100%
• Dantrolene: (10mg/kg) 2.5mg/kg iv rápido en bolus hasta un máximo de 10 mg/kg
• Forzar diuresis
• Tratar hiperpotasemia

Embolismo Aéreo Venoso (Índice)

En neurocirugía, cirugía endoscópica, ect.

• Informar al cirujano. Compresión de las venas y lavado continuo con suero
• Suspender N₂O, ventilar con O₂ al 100 %
• Colocar el lugar de entrada de aire por debajo del nivel del corazón si es posible
• Si aparece hipotensión:

1. Posición Durant (15º hacia el lado derecho)
2. Aspiración de aire por la linea de PVC, en casos extremos punción aspirativa del VD
3. Soporte hemodinámico con fluidos e inotropos

 Embolismo aéreo paradógico en CCV:

• Parar bomba
• Trendelenburg
• Remover cánula aórtica
• Sacar aire de líneas
• Compresión carotídea
• Hipertensión, corticoides
• Coma barbitúrico
• Perfusión retrógrada

Intubación dificil (Índice)

Evaluación de la vía aérea

Algoritmo de la intubación dificil

Evaluación de la Vía Aérea

• Criterios de Mallampati-Samsoon y Young (Grados)

• Distancia de Patil (Distancia tiromentoniana). Desde el borde superior del cartílago tiroides hasta el borde del mentón con la cabeza en hiperextensión. La intubación puede ser dificil si la distancia es inferior a 6.5 cm.
• Flexión cervical (Según Bellhouse y Dore).

Estadio 1: Movilidad menor de 35º

Estadio 2: Movilidad reducida en un tercio de la anterior

Estadio 3: Movilidad reducida en dos tercios

Estadio 4: Movilidad nula

• Apertura bucal

Distancia interincisiva < 4 cm. Posible dificultad a la intubación.

• Examen radiológico

1. Incidencia de Hirtz para poner en evidencia una asimetria mandibular

2. Radiografía de perfil en posición de intubación (hiperextensión, boca abierta, lengua afuera). Permite evaluar el ángulo maxilofaríngeo (fig. 1).

Fig. 1

Ángulo < 90º intubación muy dificil

Ángulo entre 90º - 105º intubación dificil (facilitada en destentados y si hay buena apertura de la boca).

3. Tomografías traqueales. Para poner en evidencia estenosis traqueales.

4. Teleradiografía.Para la medida exacta de dismorfias osteoarticulares.

5. Imagen por resonancia nuclear magnética. Para el estudio particular de la lengua y epíglotis.

Predictores de intubación dificil

Distancia tiromentoniana < 6.5 cm

Flexión cervical. Movilidad < 35º.

Ángulo maxilofaringeo < 105º

Distancia interincisiva < 4.5 cm

Rama mandibular horizontal < 10 cm

• Clasificación de Cormack-Lehane (Visión a la laringoscopia). Debe mencionarse siempre en la ficha anestésica.

Algoritmo de Intubación dificil (Algoritmo ASA)- (Algoritmo ASA interactivo)

1º -- Valorar la probabilidad y el impacto clínico de los problemas de asistencia básicos:

A) Intubación dificil

B) Ventilación dificil

C) Dificultades con la colaboración o el consentimiento del paciente

2º -- Considerar los méritos relativos y la posibilidad de las elecciones terapéuticas básicas:

A.

B.

C.

3) -- Idear estrategias primarias y alternativas:

(a) Otras opciones incluyen (pero no necesariamente hay que limirarse a ellas): cirugía bajo anestesia con mascarilla,cirugía bajo anestesia local de infiltración o bloqueo nervioso regional, o intentos de intubación después de inducir anestesia general.

(b) Opciones alternativas para la intubación dificil incluyen (pero no se debe limitar a ellas): uso de diferentes hojas de laringoscopio, intubación con el paciente despierto, intubación bucal o nsal a ciegas, intubación fibroóptica, estilete de intubación o intercambiador de cánulas, varita luminosa, intubación retrógrada y abceso quirúrgico a las vías respiratorias.

(c) Vease intubación con el paciente despierto.

(d) Las opciones para la ventilación de urgencia no quirúrgica de las vías respiratorias incluyen (pero no se limitan a estas medidas): ventilación transtraqueal a chorro, ventilación con mascarilla laríngea o ventilación esofagotraqueal vcon dispositivo Combitubo.

(e) Las opciones para establecer una vía aérea definitiva incluyen (pero no se limitan a estos aspectos): despertar al paciente con ventilación espontánea, efectuar traqueotomia o intubación endotraqueal.