(La Agenda del Anestesiólogo)
MANEJO DIABETES (Índice Agenda)
Insulinoterapia intraoperatoria
Insulinoterapia intraoperatoria (Índice)
- Durante el periodo operatorio usar solamente insulinas de acción rápida y corta.
- La vía intravenosa es la más justificada en este periodo (actua en 5 min y tiene una duracción de acción de 50 a 60 min, tiene el inconveniente de las fluctaciones de la glucemia). Utilizar la perfusión continua.
- Vigilar la glucemia con tiras reactivas (errores del 10 a 20 %) o BM-test, y la cetonuria sobretodo en diabéticos jóvenes.
Existen pautas muy variadas. Todas son válidas si se mantiene un control estrecho de la glucemia.
Pauta general
1º) Diabéticos bien equilibrados.
No cambiar el tratamiento (insulina o antidiabéticos orales) y régimen hasta la vigilia de la intervención. Interrumpir las biguanidas de 48 a 72 h antes de la intervención.
A) Intervenciones menores.
Dejar el mismo tratamiento antes y después de la intervención. Asegurar el aporte cotidiano de glucosa por perfusión continua, hasta que pueda beber. Evitar la perfusión con lactato.
B) Intervenciones mayores.
Pasar a insulinoterapia intravenosa.
2º) Diabéticos mal equilibrados.
Pasar siempre a insulina intravenosa en el peroperatorio. Si son pacientes muy inestables tratar de obtener un control glucémico relativo antes de la intervención.
El aporte continuo de insulina es la técnica más manejable y segura en cirugía mayor.
El aporte normal de insulina es de alrededor de 1 U/h con la posibilidad de bolus suplementarios de 5 U directas si la glucemia pasa de 12mmol/l. Asociar siempre un aporte continuo de glucosa al 5 % a 125 ml/h.
Mantener la glucemia entre 6 y 12 mmol/l. Es necesario un control más estricto en:
-- Cirugía aortocoronaria.
-- Cirugía con interrupción de la circulación cerebral.
-- Obstetricia
3) Cirugía ambulatoria.
La cirugía menor y breve se puede realizar ambulatoriamente en todos los tipos de diabetes si estos pacientes están bien controlados.
Los pacientes tomarán los antidiabéticos orales o se inyectarán la insulina la mañana de la intervención. La intervención se realizará lo antes que sea posible.
Los pacientes jóvenes se someterán a la administración de una solución de glucosa.
Los pacientes tratados con biguanidas habrán suspendido el tratamiento 48 h antes de la intervención y lo iniciarán después de la intervención.
La vuelta al domicilio se retardará si la glucemia es superior a 14 mmol/l o si el paciente tiene vómitos.
4) Cirugía de urgencia.
Las intervenciones verdaderamente urgentes no deben retrasarse. Se tratará de reducir la hiperglucemia a valores por debajo de 12 mmol/l con bolus de insulina de 5 a 10 U iv y pasando al paciente a una perfusión continua de insulina, haciendo controles de glucemia cada 30 min. Vigilar la deshidratación, hiperosmolaridad y la cetoacidosis.
Conversión: mmol/l x 18 = mg %
Tratamiento de la cetoacidosis diabética (Índice)
- PVC
- Glucemia y cetonuria horaria
- Diuresis. Según el estado de conciencia.
- Rehidratación Masiva. Efectuarla en el curso de 24 h. La mitad debe realizarse en 6 h.
- Suero salino isotónico si la glucemia es superior a 16 mmol/l (2.5 g/l).
- Suero glucosado al 5 % con 4g de ClNa por litro si la glucemia es inferior a 13 mmol/l (2.5 g/l).
- Evitar sueros hipoosmolares por el riesgo de edema cerebral.
- Si existe hiperosmolaridad persistente superior a 320 mOsmol/l se puede utilizar suero salino al 0.45 % si la glucemia es superior a 16 mmol/l o glucosa al 5 % si es inferior a 13 mmol/l.
- En caso de normo o hipopotasemia administrar la misma cantidad de potasio en mmol que de unidades de insulina.
- Las cantidades para pasar estarán en función de la evolución de las tasas séricas sin pasar de 10 mmol/h en forma de sales de sodio o potasio.
- Es corriente y asociada a hipocalcemia e hipofosfatemia. Se debe corregir en los casos de cetoacidosis resistente al tratamiento normal.
- Por via venosa
- Insulinas de corta duración
- Bolus iv de 0.1 a 0.4 U/kg seguido de una perfusión de 0.1 U/kg/h. Si la glucemia permanece superior a 22 mmol/l (4g/l) dar bolus suplementarios de 0.1 Ukg cada hora y aumentar la perfusión continua de 0.01 a 0.02 U/kg/h. Cuando la glucemia sea inferior de 22 mmol/l reducir los bolus horarios de insulina a 0.05 U/kg parando cuando la glucemia sea inferior a 13mmol/l, este será el momento de comenzar con el aporte de glucosa a 2.5 g/kg/día.
- Utilización controvertida por sus posibles complicaciones.
- En acidosis metabólica extrema (pH inferior a 6.90) alcalinizar hasta elevar el CO2T a 10mmol/l .
Cantidad de CO3H- = D CO3H- x 0.4 x peso(kg).
Hiperosmolaridad plasmática (Índice)
- Sueros hipotónicos.
- Según la causa de la hipertonicidad y del estado de deshidratación extracelular utilizar glucosa al 5 o 2.5 % o suero salino al 4.5 %.
- Las cantidades de suero a administrar son difíciles de cuantificar. Puede evaluarse por fórmulas que son aproximativas. El mejor sistema es adaptar los volúmenes según los exámenes clínicos y biológicos continuos.
- La corrección demasiado rápida puede llevar al edema cerebral con lesiones irreversibles. Debe hacerse en un periodo de 48 h y de 72 h en los ancianos, administrando la mitad en las primeras 12 a 24 h. La bajada de la tonicidad no debe ser superior a 5 mOsm/l/h (2.5 mOsm/l/h en los ancianos)
- Corregir la hipovolemia. Suero salino isotónico 1l/h durante 1 a 2 horas, seguido por suero salino hipotónico. Pueden utilizarse también expansores del plasma.
- Generalmente la cantidad total de líquido es aproximadamente de 10 a 15 litros (6 a 8 litros en las primeras 12 horas).
- Cuando la glucemia sea inferior a 10 mmol/l pasar a suero glucosado al 5 %.
- Insulinoterapia. Menos que el al cetoacidosis diabética. Bolus iv de 10 U seguido de una perfusión de 0.1 U/kg/h (de 7 a 10 U/h).
- Vigilar potasio, magnesio y fosforo.
- Como los principios generales del tratamiento.
- Utilizar suero glucosado al 5 o 2.5 %.