(La Agenda del Anestesiólogo)

FARMACOLOGÍA

 PROPOFOL (Índice)

 Descripción

Es el último agente hipnótico intravenoso con propiedades farmacocinéticas muy rápidas, que se usa para procedimientos de corta y larga duración. .

El propofol fue introducido para uso clínico en 1977. Es el (2, 6, di-isopropilfenol) IC35868. Con un PM de 178.

Su solvente es una emulsión lipídica de a base de aceite de soja de fosfátidos de huevo y glicerol. Es isotónico con un pH neutro. Debe guardarse entre 2 y 25º C. No contiene antimicribianos.


Farmacocinética

El mecanismo de acción de sus efectos hipnóticos es desconocido. El propofol sigue la correlación entre potencia anestésica y liposolubilidad. Algunas evidencias sugieren que el propofol puede aumentar la depresión del SNC mediada por el GABA.

La farmacocinética obedece a un modelo tricompartimental. Se liga fuertemente a las proteinas humanas (97 - 98%), albúmina y eritrocitos.

El metabolismo es por gluco y sulfoconjugación hepática, eliminandose los productos de degradación en un 88 % por el riñón.

Tiene un aclaramiento metabólico muy elevado(25 - 35 ml/kg/min) que es mayor que el débito sanguíneo hepático, por lo que no existen otros lugares de iotransformación.

Existe un retraso en obtener el equilibrio entre las concentraciones plasmáticas y cerebrales llamado histéresis. Después de un bolus el pico cerebral aparece entre el segundo y tercer minuto. En perfusión continua la farmacocinética es lineal y el plateau de concentración medido es proporcional al débito. Por los fenómenos de histeresis el equilibrio entre las concentraciones plasmática y cerebral en la perfusión por TCI (Target Controlled Infusion) tarda de 10a 15 min.

La semi-vida contextual el propofol es el retraso en obtener una disminución de la concentración del 50 % después de parar la infusión. Si la duración es corta la semi-vida contextual es de 5 - 10 min. Al aumentar el tiempo de infusión la semi-vida contextual aumenta.

Factores que influyen en la farmacocinética son:


Farmacodimamia

El propofol produce una ràpida anestesia sin analgesia. Produce una amnesia marcada pero menor que las benzodiazepinas para la misma sedación. Existe riesgo de memorización durante la sedación.

En el SNC disminuye las resistencias vasculares, el flujo sanguíneo cerebral y el consumo de oxígeno hasta un 36 %, conservandose el acoplamiento FSC-CMRO2 y disminuyendo la PIC. Mantiene la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y la reactividad al CO2. El efecto protector cerebral es controvertido. Los efectos sobre el EEG dependen de las dosis. Modifica poco los potenciales evocados somestésicos en infusión continua.

La imputabilidad sobre la inducción de convulsiones es actualmente dudosa. Ha sido utilizado en el tratamiento del estatus epiléptico. Son frecuentes los movimientos como mioclonias, hipertonia (hasta opistótonos). Son raros al despertar y parecen tener un origen subcortical.

Sobre el sistema cardiovascular produce una pronuciada disminución de la función cardiovascular. La reducción de la presión sanguínea es mayor en pacientes hipovolémicos, lancianos, y en pacientes con disfunción ventricular izquierda. A dosis de 2-2.5 mg/kg se produce una disminución de la presión arterial delo 25 al 40 %. El gasto cardiaco cae un 15 %, el volumen sistólico de eyección un 20 %, las resistencias vasculares sistémicas 15-25 % y el índice de trabajo del ventrículo izquierdo un 30 %.

El efecto sobre el sistema cardivascular se aumenta con la adición de mórficos, benzodiazepinas, betabloqueantes, edad (> 65 años) y pacientes ASA III y IV.

El propofol tiene un efecto simpaticolítico que produce una vasodilatación pulmonar y sistémica más venosa que arterial. Produce disminución del flujo coronario y consumo de O2 .Es muy debatido el evfecto inotrópico negativo del propofol.

Sobre el sistema respiratorio produce un efecto depresor pronunciado. A dosis de 2.5 mg/kg produce una disminución del volumen corriente del 60 % y un aumento de la frecuencia respiratoria del 40 %.Produce apnea dependiendo de la dosis administrada y de la adición de mórficos. Produce también pérdida de la respuesta al CO2 tardando hasta 20 min en recuperarla después del despertar.La vasoconstricción hipóxica se mantiene con la utilización del propofol. Puede producir una disminución del diámetro anteroposterior de la faringe y ser responsable de una apnea por obstrucción. Es el agente de elección en el paciente asmático.

El propofol produce una disminución de la presión intraocular del 30 al 40 % durante la inducción.

Puede ser utilizado en pacientes sensibles a la hipertermia maligna o en miopatias.

Aparecen rashs cutaneos en el 0.2 % de los pacientes. Ha sido descrito un aumento del riesgo de alergia con la utilización de relajantes no despolarizantes.

No inhibe la función corticosuprarrenal

No afecta ni a la coagulación ni a la función hematológica.

Puede utilizarse en portadores de porfiria hepática asintomática.

 

Riesgo de infección

La emulsión lipídica favorece la proliferación bacteriana y fúngica. Es indispensable aplicar una asepsia segura en la manipulación del propofol.

 

Dolor a la inyección

La aparición de dolor durante la administración del propofol es variable. Aparece del 28 al 90 % y es atribuido a la molécula del propofol. No se acompña de trombosis.

La administración de lidocaina disminuye la incidencia al 13 %. Se puede utilizar en bolus de 0.5 mg/kg o a dosis de 20 a 40 mg con oclusión venosa durante 20 seg. Puede utilizarse también mezclada con el propofol.


Formas de Administración

Se deben reducir las dosis si se emplean mórficos o benzodiazepinas. Hay que mantener estas consideraciones igualmente si se emplea la técnica TCI.

-- Bolus de 1 mg/kg seguido de una perfusión de 10 mg/kg/h durante 10 min, pasando a 8 mg/kg/h durante otros 10 min y luego a 6 mg/kg/h hasta el final. Estas dosis mantienen niveles de 3 a 4 mg/ml. Deben disminuirse las dosis en el paciente de edad.

-- Dosis de 6.3 mg/kg/h durante la primera hora, 4.1 mg/kg/h durante la segunda hora y 3.8 mg/kg/h hasta el final de la intervención.

Todas estas dosis son potencializadas con la adición de mórficos.

 

Concentración sanguínea (mg/ml)

Inducción

Intubación con curare:

Sin premedicación

Con premedicación (Benzodiazepina)

Intubación sin curare

 

 

6

4

 

8-10

Mantenimiento

Solo Protóxido de nitrogeno

Protóxido de nitrogeno más mórfico

Riesgo de memorización

 

4-6

3-4

< 2-2.5

Despertar

15 últimos minutos

Apertura de los ojos

 

Disminuir de 0.25 en 0.25

1.2-1.5

La limitación de la ténica TCI es la existencia de una variabilidad individual farmacodinámica y farmacocinética.


Administración del propofol en casos particulares

Parto y cesarea

No produce en el feto afectación sobre el test de Apgar y en relación con el thiopental. Las concentraciones en el cordón umbilical son débiles y no tienen transcendencia clínica. El propofol no afecta a la contractilidad uterina y las pérdidas sanguíneas. Puede utilizarse también en las fertilizaciones in vitro.

El propofol cruza fácilmente la placenta y es una droga de categoría B no recomendada para el uso en pacientes embarazadas.

Cirugia cardiaca

La afectación hemodinámica del propofol limita la utilización en la cirugia cardiaca. La disminución de la presión arterial no se acompaña de isquemia miocardica detectada por el ECG en pacientes coronarios con fracción de eyección izquierda conservada.

Niños

En los niños de 3 a 11 años hay un aumento del volumen de distribución y del aclaramiento relacionado con el peso. Estas modificaciones son más marcadas en el niño de menos de 3 años. La semi vida de eliminación es similar a la del adulto.

Es necesario aumentar las dosis de inducción a 2.8 mr/kg y a 10.5 para el mantenimiento

Neurocirugía

Por sus efectos hemodinámicos el propofol es particularmente adatable a la neurocurugía. Ha sido propuesta una técnica por Rabussin y col. para la cirugía de los aneurismas intracraneales utilizando altas dosis de propofol durante el clipaje temporal. con monitorización EEG.

El propofol en neurocirugía permite un rápido despertar. Es necesario un estricto control hemodinámico para manterner las perfusiones de perfusión cerebra adecuadas.


Referencias

  1. Viviand X. Propofol. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Anesthesie-Reanimation, 36-305-A-10, 1998, 11p.
  2. Bennett SN, McNeil MM, Bland LA, et al. N Engl J Med 333: 147-54, 1995.
  3. Diprivan Professional Information Brochure, Zeneca Pharmaceuticals, Wilmington, Delaware, 1994.
  4. Miller RD, ed, Anesthesia, 4th ed., Churchill Livingston, NY. 1994.
  5. Physicians' Desk Reference, Medical Economics Data Production Co., Montvale, N.J., 1995.
  6. Stoelting RK, ed., Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 2nd Ed., J.B. Lippincott, Philadelphia, PA, 1991.

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