(La Agenda del Anestesiólogo)

FARMACOLOGÍA 

 REMIFENTANIL (Índice)

Descripción

El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores m opioides, con una potencia analgésica similar al fentanil. El remifentanil es el primero de los opioides metabolizado por las esterasas. Tiene una corta duración de acción con una vida media de 8 a 10 minutos, siendo predicible la terminación efecto. Pertenece al grupo de las 4-anilidopiperidinas. Es el clorhidrato del éster metílico del ácido 3-[4 -metoxicarbonil-4-[(1-oxopropil)-fenilamino]-1-piperidina] propanoico. Su fórmula molecular es C20H28N2O5HCl con un peso molecular de 412.9D.


Mecanismo de Acción

La intruducción de un grupo metil ester en la cadena N-acil del anillo de la piperidina aumenta la susceptibilidad para el metabolismo por la esterasas y la rápida terminación de su efecto.

El remifentanil es un agonista de los receptores m opioides. Tiene una duración de acción mucha más corta que el fentanilo, alfentanilo y sufentanilo por ser rápidamente inactivado por las esterasas no específicas de la sangre y otros tejidos. No parece ser sustrato de las butiriltransferasas (pseudocolinesterasa) por lo que no se afecta su metabolismo por el déficit de esta enzima o por los anticolinérgicos.

Se comercializa en un polvo hidrosoluble liofilizado conteniendo la base libre y glicina con un behículo buffer (pH 3).


Farmacodinamia

El remifentanil es de 20 a 30 veces más potente que el alfentanil. El efecto analgésico pico se produce de 1 a 3 minutos después de la administración. Tiene una potencia aproximadamente 20 veces mayor que el alfentanil.

No se recomienda el uso del remifentanilo a altas dosis para producir pérdida de consciencia por la alta incidencia de rigidez muscular. La rigidez muscular puede atenuarse con la administración previa de un bloqueante muscular.

El comienzo de acción y el aumento de la semivida media están alargados en el paciente anciano por lo que deber reducirse las dosis dee remifentanilo en un 50%.

Las dosis de remifemtanilo en el paciente obeso deben calcularse en función del PCI.

Efectos sistema nervioso central. El remifentanil con N2O mantiene intacta la reactividad cerebral vascular al CO2y un FSC similar a la anestesia con N2O/isoflurano o fentanil/N2O. La reducción de la presión de perfusión a altas dosis de remifentanil y alfentanil son debidas a la depresión del sistema hemodinámico.

Efectos hemodinámicos. El remifentanil como el resto de los opiaceos puede producir hipotensión y bradicardia moderada. Asociado al propofol o tiopental puede reducir la presión arterial de un 17 a 23%. Estos efectos no son mediados por la liberación de histamina.

Proporciona una buena estabilidad hemodinámica y a altas dosis no produce liberación de histamina.

Efectos respiratorios. Produce como el resto de los opiaceos depresión respiratoria dependiente de la dosis. Es más potente que el alfentanil después de una dosis en bolo pero es más rápida la recuperación. Velacidades de infusión de 0.1 m/kg/min permiten la respiración espontánea en pacientes despiertos y a 0.05 m/kg/min con isoflurano o menos de 0.05 m/kg/min con propofol (133 m/kg) en pacientes anestesiados.

Insuficiencia renal. En pacientes con insuficiencia renal la eliminación del principal metabolito del remifentanil está alargada con poca influencia clínica por la escasa potencia de este metabolito.

Insuficiencia hepática. El aclaramiento del remifentanilo no está alterado en el paciente con afectación hepática.

Colinesterasa plasmática. El metabolismo del remifentanilo no es dependiente de la colinesterasa plasmática.


Farmacocinética y Metabolismo

El remifentanilo se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera hora y pasando al modelo tricompartimental después de una hora de infusión. Tiene un volumen de distribución bajo (se estima en humanos en 33L) por su relativamente baja liposolubilidad. La vida media se estima de 9 - 11 minutos. Después de una infusión prolongada la CSHT (Context-Sensitive Half Time), que es el tiempo que tarda en disminuir la concentración efectiva al 50% después de interrumpir la infusión, es de 3 - 4 minutos para el remifentanil, independientemente de la duración de la infusión, y 44 minutos para el alfentanil. El efecto de acumulación del remifentanilo es mínimo comparado con el resto de los opiaceos.

El remifentanilo se metaboliza rapidamente a través de las esterasas plasmáticas inespecíficas. El principal metabolito del remifentanilo, con un grupo ácido carboxílico, aparece en la orina en un 90%. La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanilo pero carece practicamente de efecto. También puede ser hidrolizado por N-dealquilación en un 1.5% a un segundo metabolito.


Indicaciones y Uso

El remifentanil se utiliza como analgésico durante la inducción y mantenimiento de la anestesia general. Puede ser también una alternativa a la sedación con propofol en cirugía bajo anestesia local a dosis de 0.1 m/kg/min.


Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interacción de Drogas

Contraindicaciones

El remifentanilo está contraindicado en la administración epidural y espinal por contener glicina y en pacientes con hipersensibilidad conocida a los análogos del fentanilo.

No se recomienda su uso en pacientes embarazadas o durante la lactancia, en niños menores de 2 años y para el uso prolongado en unidades de cuidados intensivos por no tener hasta el monento datos suficientes.

Reacciones Adversas

Puede aparecer rigidez muscular en el 9 % de los pacientes después de la utilización del remifentanil (similar a la del fentanil). La utilización de un hipnótico potente o un relajante muscular la reduce al 1%.

El remifentanil utilizado a dosis de 1 m/kg seguidos de una infusión de 0.5 a 1.0 mg/kg/min produce depresión respiratoria.

Se produce una reducción de la presión arterial del 17-32% a dosis de 1m/kg en la inducción junto con el tiopental y propofol. Utilizando el remifentanilo a dosis de 0.5-1m/kg con propofol a dosis de 100 m/kg/min la incidencia de hipotensión está en el 2-3%.

Aparecen náuseas y vómitos en más del 10% de los pacientes.

Los escalofrios, bradicardia, apnea y depresión respiratoria aparecen del 1 al 10%.

Hipoxia y estreñimiento aparecen en el 0.1 a o.9%.

Interacción de Drogas

No se producen interferencias farmacocinéticas entre el propofol, tiopental e isolurano. Hay una sinergia entre el remifentanilo y estos agentes anestésicos que produce un ahorro de los mismos.


Dosis y Administración

El remifentanilo solo se administra por vía intravenosa.

Dosis (recomendadas por el laboratorio que comercializa el remifentanil, Ultiva; Glaxo Wellcome):

Infusión Contínua (m/kg/min)

Bolus (m/kg)

Velocidad inicial

Intervalo

Inducción

1 (En no menos de 30 seg)

0.5 a 1

-

Mantenimiento

Óxido nitroso (66%)

Isoflurano (0.5 CAM)

Propofol (100 mm /kg/min)

 

0.5-1

0.5-1

0.5-1

 

0.4

0.25

0.25

0.1-2

0.05-2

0.05-2

La inducción puede hacerse indistintamente con un bolus de 1 m/kg/min muy lento o una infusion a 0.5 - 1 m/kg/min durante 10 minutos antes de la intubación endotraqueal y una dosis normal de un agente hipnótico. La preadministración de un anticolinérgico reduce la incidencia de bradicardia.

Una dosis de propofol de 1 mg/kg seguido de un bolus de remifentanil de 1 m/kg y una infusión continua de 1 o 0.5 m/kg/min produce la pérdida de conciencia en unos 4 minutos.

Pocos pacientes que reciben 1 m/kg/min tienen respuesta a la intubación endotraqueal comparado con los que reciben 0.5 m/kg/min.

Las dosis en ancianos deben reducirse a la mitad, así como en pacientes ASA III/V.

No se le considera útil para la inducción de la anestesia.


Referencias

Hartmunt Burkle, MD,Stuart Dunbart, MD, and Hugo Van Aken, MD, PhD. Remifentanil: A Nobel, Short-Acting, m-Opioid. Anaesth Analg 1996; 83:646-51.

Monografia aportada por el laboratorio Glaxo Wellcome que comercializa "Ultiva; Remifentanilo"


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