(La Agenda del Anestesiólogo)

  HEMATOLOGÍA (Índice Agenda)

Coagulación

Hemodilución Hipervolémica

Hemodilución Normovolémica

Sustitución Componentes Sanguíneos

Valores Hematológicos normales

Coagulación (índice)

Factores de la coagulación

Fisiología de la Coagulación

Laboratorio

Drogas

Factores de la Coagulación

Fisiología de la Coagulación

Laboratorio

APTT (Tiempo Parcial de Tromboplastina activada) (Vía Intrínseca):

• Normal 25-34 seg.
• F II, V, VIII, IX, X, XI, XII C(excepto F VII) (Vía extrínseca).
• ­ en déficit o inhibición de factores (II, V, VIII, IX, X, XI, XII), déficit vit K, anticumarínicos, heparina, hemofilia A y B.

Quick / TP (Tiempo Protrombina ó Tiempo de Tromboplastina) (Vía extrínseca)

• Normal: 11.5-13.5 seg (70-100 %)
• F II, V, VII, IX, X
• Para prueba del sistema extrínseco y del tratamiento anticoagulante.
• ¯ en déficit de factores (II, V, VII, IX, X), déficit vit K, anticoagulantes dicumarínicos, hepatopatias, CID.

ACT (Tiempo Coagulación Activado):

• Normal 120-150 Seg, rango terapeutico: 350 seg.
• Para chequeo de la terapia con heparina.

Tiempo de Hemorragia (tiempo de sangria):

• IVY (1 - 9 min), DUKE (1 - 4 min).
• Normal 2-6 ' (Chequeo de la función plaquetaria)
• Patológico > 10 minutos.
• ¯ trombocitopenia, CID, púrpura, enf. de von Willebrand, trat. con aspirina.

TT (Tiempo trombina):

• Normal 13-18'',
• Para chequeo de la terapia con heparina.
• ­ heparinización. CID, afibrinogemia.

Fibrinógeno:

• Normal 1.5 - 4.5 g/l, 150 - 450 mg %
• ¯ afibrinogenemia, CID, infecciones.

Productos de degradación del Fibrinógeno (PDF)

• Normal < 10 mg/l

Tiempo de Reptilase (vía común)

• Normal < 22 seg. ;
• ­ en la CIDen la heparinización.

Plaquetas

• 150.000 - 400.000/mm³

Diagnóstico de la coagulopatía

 1. Anamnesis

 2. Pruebas de Laboratorio si la Anamnesis es positiva :

Drogas

• Heparina
• Warfarina (Cumarina)
• Ácido Acetilsalicílico
• Ácido Tranexámico
• Aprotinina (Trasylol)
• Antitrombina III
• Plasma Fresco Congelado
• Fibrinógeno
• Factor VII
• Factor VIII
• Factor IX
• Plaquetas

Heparina (Índice drogas)

Dosis:bolus 5'000 UI, mujer 300 (hombre 400) UI/kg /24 hrs.

En cirugía vascular, en el postoperatorio dependiendo el tipo de cirugía: 10'000 UI/24 h.

Antídoto: Protamina UI = 1.5 x dosis UI de Heparina, en infusión lenta.

Efectos:

1. Alergia Tipo I

2. Caida presión sanguínea (Depresión miocárdica)

3. Hipertonia arterial pulmonar

 Warfarina (Índice drogas)

Antagonista de la vitamina K

Bloquea la formación de los Factores II, VII, IX, X

Antídoto: Vit K

Ácido Acetilsalicílico (Índice drogas)

Inhibidor irreversible de la ciclo-oxigenasa; vida del trombocito 7 días

Monitorización

Tiempo de sangría:

2 días después de la retirada, signigicante mejora.

4 días después de la retirada, alcanzada la línea basal.

Capacidad de agregación:

4 días después de la retirada, normal a 100 mg/día.

7 días después de la retirada, normal a 300 mg/día.

Ácido Tranexámico (Índice drogas)

Inhibidor de la actividad del plasminógeno (antifibrinolítico)

Son necesarios niveles de actividad de 5 - 10 g/ml

Dosis:10gr (= 20 Amp de 0.5 gr) ácido tranexámico en 250 ml NaCl en 30 min. (Interv. cardiacas).

Momento: 20 min antes del comienzo de la intervención.

No se han observado interferencias con los test de ACT.

Aprotinina (Trasylol) (Índice drogas)

Formando parte de mecanismos todavía desconocidos (inhibición de la trombina y plasmina), la Aprotinina con su conexión a los desórdenes del coágulo puede reducir la pérdida de sangre, y respectivamente, la necesidad de una transfusión sanguínea.

Dosis: (Intervenciones cardiacas)

Inicial : (= 280 mg ) durante la apertura del torax en 20 min.

Después: hasta el final de la operación 500 000 E/h Aprotinina

El control de de la acción de la heparina por medio del ACT con la aprotinina no es fiable. La Aprotinina trabaja sinérgicamente con la heparina pero puede causar resistencia a la heparina. Durante el bypass, la ACT el valor debe estar por lo menos en 750 seg.

Antitrombina III (Índice drogas)

De acuerdo con las pruebas de coagulación (Disponible 24 h/d)

Adultos: Comenzar con 2'500 UI

Plasma Fresco Congelado (Índice drogas)

Una bolsa aumenta el T. de Quick en un 5 % (1 UI/kg KG aumenta el T de Quick en un 2% y los factores en un 1%)

Incremento factores de la coagulación 2-3 %

Volumen: 250 +/- 50 ml. Atención: No calentarlo por encima de los 38º C

 Fibrinógeno (Índice drogas)

Pool de concentrado de fibrinógeno, 1 Botella = 1g ( en 50 ml: 20 mg/ml)

HBs-Ag y Anti-HIV negativo

Para aumentar el nivel a 1 g/l: 3 - 4 g Fibrinógeno

Factor VII (Índice drogas)

Dosis (de acuerdo con las pruebas), comenzar con 600 UI

 Factor VIII (Índice drogas)

Frascos con 200 o 500 UI 

Dosificación para la hemofilia A (iv, máximo 4 ml/min) :

 Dosis en UI = kg KG x incremento factor requerido % x 0.5 o:

Factor IX (Índice drogas)

Factor IX (Complejo SRK):

Incluyendo: F. II, VII, IX, X. 200/500/1000 IU por frasco

Dosificación para la hemofilia B:

Dosis en UI = kg KG x incremento factor requerido % o:

Hemodilución Hipervolémica (índice)

Utilizar:

• Dextrano 40 7.5 ml/kg y Ringer L 7.5 ml/kg en 30 min.
• o como alternativa Dextrano 70 8 - 12 ml/kg o Expafusin 10 - 15 ml/kg en 30 a 60 min.

Hemodilución Normovolémica (índice)

• 1º) Volumen extraible:

(Fórmula de Dubousset) VE = Peso/13 x [Hto inicial-Hto final/(Hto inicial + Hto final)/2]

(Fórmula de Bourke simplificada) (MS) (Hto inicial - Hto final) [3 - (Hto inicial - Hto final)/2], donde:

MS = masa sanguínea en litros, Hti y Htf expresados en decimales (para un 45 % es 0.45)

La MS se determina por la fórmula de Allen:

MS = (0.417 x T³+ 0.045 x P) - 0.03 para el hombre

MS = (0.414 x T³+ 0.0328 x P) - 0.03 para la mujer. P = peso en Kg, T = talla en m

Al volumen extraible restar un 25 % y un 20 % más para seguridad

Extraer 450 ml de sangre en 10 - 15 min

Añadir a la bolsa de sangre (de 400 a 500 cc) 63 cc de CPD.

• 2º) Relleno o reemplazamiento:

a) Si se utilizan cristaloides reemplazar del 300 al 400 % del volumen extraido.

b) Si se utilizan coloides pasar de un 20 a un 50 % más del volumen extraido (normalmente de un 20 a 25 %):

-- Gelatinas y dextranos 40, pasar el mismo volumen que en la hemodilución durante las siguientes 24 horas.

-- Hidroxietilalmidón de bajo PM, limitado a 1.5 - 2 gr/kg^-1/día^-1 mas lejos de esta cantidad utilizar gelatinas.

• Etiquetar las bolsas con todos los datos.
• Almacenarlas a 4º C. Es preferible utilizarlas antes de 4 horas

Sustitución Componentes Sanguíneos (índice)

• CONCENTRADO DE HEMATIES: 1 unidad = 1 gr Hb = 3 % Hto
• CONCENTRADO DE HEMATIES DESLEUCOCITADOS:Reacción febril por anticuerpos leucocitarios. Disminución de aloinmunización.
• CONCENTRADO DE HEMATIES LAVADOS. Anafilaxia a proteinas plasmáticas.
• SANGRE TOTAL. Hemorragía masiva. Exanguinotransfusión
• CONCENTRADO DE PLAQUETAS (< 50.000). 1 Unidad/10 kg de peso. 1 Unidad = 50.000 plaquetas
• PLAMA FRESCO CONGELADO. Cirugía mayor y actividad de protrombina > 50 %. Déficit factores de la coagulación .
• CRIOPRECIPITADOS. Hemofilia A. Von Willebrand. Hipofibrinogenemia (< 2 g/l). CID aguda.
• ALBÚMINA. Hipovolémia por tercer espacio o con albúmina < 3 gr/dl, y oliguria por hipoperfusión renal.

Valores Hematológicos Normales (índice)

HEMOSTASIA:

• Plaquetas: 150 - 450
• Tiempo sangria: 3 - 9min
• Tiempo protrombina: 13 - 14 seg (vía extrínseca)
• Tiempo tromboplastina: 35 - 45 seg (vía intrínseca)
• Tiempo trombina: 10 - 12 seg (vía común)
• Test reptilase: 17 - 19 seg.
• Fibrinógeno: 2 - 4 g/l
• PDF< 10 mg/l

 HEMATIMETRÍA:

• Hematies: 4.5 - 6.5 millones (hombre), 3.9 - 4.6 (mujer)
• Hto: 40 - 54% (hombre), 35 - 47 (mujer)
• Hb: 13 -18 g/l (hombre), 11.4 - 16.5 (mujer)
• HCM: 27 - 32 pg
• VCM: 76 - 96
• CHCM: 31 - 35
• Reticulocitos: 0.5 - 2 %
• Leucocitos: 4.000 - 8.000, Neutrofilos: 40 - 75 %, Linfocitos: 20 - 45 %, Monocitos: 2 - 10 %, Eosinófilos: 1 - 6 %, Basófilos: 0 - 1 %
•  HbA₂: 1.5 - 3.5 %
• HbF: <2 %
• Plaquetas: 150 - 400 mil

 PLASMA:

• Na⁺ .......................................136 - 148 mmol/l ...............,.........70 - 105 mg/dl
• K⁺ ....................................... 3.6 - 5 ""
• Cl⁺ ........................................95 - 105 ""
• CO3H^- ..................................24 - 32 ""
• PO4H^- .................................0.8 - 1.1 ""
• Ca⁺⁺ . ...................................2.12 - 2.61 "" ................................4.2 - 5.3 mEq/l..............8.8 - 10.5 mg/dl
• Mg⁺⁺ ...................................0.7 - 1.0 "" ....................................1.6 - 2.6 mg/dl
• Zn⁺⁺ ....................................8 - 20 mcmol/l
• Fe^++,+++................................85-170 mgr/dl (hombre), 65-155 mgr/dl (mujer)
• Ferritina...............................15-200 ngr/dl
• Glucosa................................2.5 - 4.7 mmol/l ...........................70 - 105 mg/dl
• Creatinina ...........................62 - 124 mol/l ...............................0.7 - 1.3 mg/dl
• Albúmina ............................3.5 - 5 g/dl
• Colesterol (HDL)...................35 - 65 mg/dl, LDL........................100 - 180 mg/dl
• Amilasa ................................70 - 300 UI/l
• CPK ......................................25 - 145 mUI/ml, MB (normal < 6 %), MM (normal 94 -100 % %)
• Fosfatasa alcalina .............10 - 95 UI/l
• Osmolalidad ........................285 - 295 mosm/kg de agua
• Osmolaridad........................278 - 298 mOsm/kg