N.Rawal
Los avances recientes en las técnicas anestésicas y quirúrgicas junto con el aumento en los costes sanitarios hace que haya un número cada vez mayor de intervenciones de cirugía mayor ambulatoria (CMA). La relación coste-efectividad de la CMA es algo ya reconocido. En la década de los ´90 los procesos realizados bajo esta modalidad EEUU era del 60-70% de todas las cirugías realizadas, pero el número en otras partes del mundo es menor. Dado que los resultados disponibles confirman la seguridad de este tipo de cirugía se puede prever que el número de intervenciones bajo esta modalidad van a aumentar. Los recientes avances quirúrgicos incluyen el uso de la vía endoscópica para procedimientos como la microdisquectomía, ligadura de trompas y síndrome del túnel carpiano. Los procedimientos de CMA (reconstrucción de rodilla y hombro, histerectomías vaginales asistidas por laparoscopia, funduplicaturas gástricas, esplenectomías y gastrectomías) se están realizando en muchos centros. Las lobectomías pulmonares, prostatectomías, endarterectomía de carótida y craneotomías menores ya se realizan en plan de 23 horas de ingreso. Los mayores avances en las técnicas anestésicas incluyen la utilización de anestésicos de corta duración y cada vez más se utilizan técnicas de anestesia regionales. Se espera un aumento en el número, diversidad y complejidad de las intervenciones realizadas de este modo.
Muchas de las intervenciones realizadas en CMA a menudo están asociadas a trauma quirúrgico menor, de tal forma que el alta depende de la recuperación anestésica. Las prioridades para el éxito de la CMA son las 4 “A”: alerta, ambulación, analgesia y alimentación. El cansancio excesivo, nausea, vómitos o dolor demorarán el alta; estos son los síntomas más comunes que demoran el alta hospitalaria. Dado que la proporción de cirugía realizada sobre la base de CMA está aumentando, y que el alta precoz y la satisfacción del paciente son objetivos importantes, se está centrando el interés en el manejo del dolor.
La rápida recuperación después de la anestesia con anestésicos de acción rápida ha derivado en el concepto de alta precoz sin pasar por el despertar (URPA). Sin embargo el éxito del alta precoz dependerá en gran parte del manejo rutinario del dolor agudo postoperatorio efectivo con métodos simples como los analgésicos orales. El ahorro potencial de costes de la CMA puede verse disminuido por el reingreso en urgencias por dolor postoperatorio mal tratado.
El problema del dolor postoperatorio después del alta ha sido mal estudiado. Continúa siendo un reto para el anestesista. Al contrario de lo que se cree después de la CMA el dolor es moderado, y se ha demostrado que es mal tratado. Cerca del 30-40% de los pacientes dados de alta pueden tener dolor moderado-severo durante las primeras 24-48 horas. Este dolor disminuye con el tiempo pero puede ser lo suficientemente severo como para interferir el sueño y la vida diaria. Procedimientos largos, y ciertos tipos de operaciones (ortopédica, urológica, anorectal, herniorrafia, cirugía aumento mamas, colecistectomía laparoscópica, ENT, dental) tienden a estar asociados con dolor severo y por lo tanto requieren mayor analgesia.
Como en los adultos, muchos de los estudios en CMA y pediatría se han enfocado en el curso postoperatorio inmediato, y durante mucho tiempo han ignorado el riesgo de dolor severo en su hogar, cuando ya es responsabilidad de los padres. Los estudios han demostrado que más de la mitad de los niños experimentan dolor clínico significativo después del alta. A pesar de la alta frecuencia de dolor postoperatorio mal tratado, la mayoría de los pacientes expresan satisfacción con respecto al control del dolor. La satisfacción del paciente con respecto a la analgesia postoperatoria es un tema muy complejo. Los resultados de satisfacción a menudo están relacionados con aspectos sicológicos de cuidados tales como la comunicación mas que con los aspectos técnicos.
El dolor postoperatorio severo causa disconfort extremo, insomnio y sufrimiento. Junto con las náuseas postoperatorias y los vómitos son la causa principal de demora en el alta, de reingreso en el hospital luego del alta, y consultas a urgencias.
Puede durar días y tener influencia sobre el retorno al trabajo y para la los servicios de salud. Actualmente la mayoría de los pacientes de CMA son pacientes sanos. Sin embargo los ancianos, incluso aquellos con enfermedades asociadas, están siendo incluidos en este tipo de cirugías. Los efectos fisiológicos del dolor pueden ser especialmente peligrosos en pacientes con enfermedad isquémica o problemas respiratorios crónicos.
La intensidad del dolor agudo postoperatorio puede ser importante para predecir el desarrollo de dolor crónico, después de amputación de MMII, cirugía de mama y toracotomía. En la CMA, el dolor crónico es un problema significativo después de cirugía abierta de hernia. La intensidad del dolor agudo postoperatorio puede ser un predictor importante de desarrollo de dolor crónico.
Los autores enfatizan la importancia de un efectivo tratamiento y prevención del dolor postoperatorio. También parece ser que el dolor postoperatorio en niños en un predictor importante de náuseas y vómitos.
Seguridad, recuperación rápida y problemas mínimos en el postoperatorio son esenciales a la hora de seleccionar el procedimiento quirúrgico y las técnicas anestésicas en la CMA. La elección de la técnica anestésica puede afectar la morbilidad postoperatoria en el hogar. Varias drogas nuevas tienen ventajas significativas en términos de rápido comienzo, excelente analgesia y amnesia, buenas condiciones quirúrgicas y recuperación rápida. Estas drogas incluyen sedantes-hipnóticos tales como el propofol, analgésicos tales como remifentanilo, alfentanilo, ketoralaco y tenoxicam, relajantes musculares tales como mivacurio, rocuronio, rapacuronio y agentes inhalatorios tales como desflurane y sevoflurane. Estos agentes inhalatorios proporcionan una inducción suave y rápida, ajustes rápidos durante el mantenimiento y rápida recuperación con pocos efectos indeseables.
La naturaleza, extensión, duración (>90 minutos) y técnica quirúrgica y anestésica afectan la incidencia de morbilidad postoperatoria en el hogar. Pidiendo al cirujano que descomprima bien el abdomen después de laparoscopia se reduce la necesidad de opiáceos postoperatorios. Técnicas laparoscópicas sin gas o con técnicas de tracción de la pared reducen la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios. Los pacientes bajo cirugía general u ortopédica son los que tienen mayor riesgo de desarrollar síntomas persistentes. Ciertas drogas y técnicas anestésicas de la misma forma se asocian con mayor incidencia de morbilidad. El riesgo de dolor de garganta postoperatorio puede reducirse utilizando mascarilla laríngea en vez de intubación endotraqueal. La succinilcolina no es recomendable en CMA porque las mialgias asociadas con su uso puede retardar la vuelta a la actividad cotidiana. Se dice que los pacientes bajo CMA son más susceptibles a las mialgias por succinilcolina que los pacientes ingresados. La incidencia reportada de mialgias inducidas por succinilcolina varía en diferentes estudios entre el 45-85%. El pre-tratamiento con pequeñas dosis de relajantes musculares no-despolarizantes antes de la administración de succinilcolina se ha reportado que minimizan las mialgias postoperatorias. Sin embargo y a pesar de esta intervención se han reportado una incidencia del 20-70%. En los niños, las náuseas y vómitos aumentan, aún con una sola dosis de morfina y disminuyen después de la administración de propofol. El uso de anestesia regional y AINES durante la anestesia, han reducido la necesidad de opiáceos postoperatorios, así su valor no es solo un mejor control del dolor, sino el reducir la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios.
El papel de los opiáceos en CMA está discutido por sus bien conocidos efectos colaterales, especialmente náuseas y vómitos. A dosis equianalgésicas, los efectos eméticos de todos los opiáceos parecen ser similares. Se ha enfatizado que el dolor por si mismo es una causa mayor de náuseas y vómitos postoperatorios y que pueden ser antieméticos cuando se utilizan para calmar el dolor. Aunque los pacientes que reciben opiáceos es más probable que experimenten PONV, el promedio de tiempos de recuperación no están aumentados significativamente por el uso de opiáceos per se. Varios estudios han demostrado deambulación y alta precoz después de anestesias basadas en fentanilo y alfentanilo. Sin embargo, existen evidencias que al evitar los opiáceos hay abolición de náuseas y vómitos postoperatorios que limitan la ingesta de líquidos después de la cirugía. El opiáceo de acción ultracorta (remifentanilo) está asociado con un recuperación predecible y rápida que es relativamente independiente de la duración de la infusión. Sin embargo, el remifentanilo tiene un papel bastante limitado en la CMA porque sus ventajas en cuanto a recuperación rápida postoperatoria y no depresión respiratoria son contrarrestadas por la necesidad de opiáceos de acción más prolongada o analgésicos alternativos tan pronto como se suspende la infusión de remifentanilo. “Parece poco lógico utilizar una droga como el remifentanilo en el intraoperatorio para suprimir la respuesta quirúrgica al estímulo doloroso, solo para permitir al paciente recuperar la conciencia, sabiendo que el dolor será severo y que deberemos utilizar nuevamente altas dosis de opiáceos de larga duración.”
Estudios recientes muestran que el remifentanilo intraoperatorio puede producir tolerancia aguda a los opiáceos y aumentar el consumo de opiáceos en el postoperatorio.
En muchos casos de CMA es preferible utilizar técnicas anestésicas regionales. Reducen y/o evitan el dolor de garganta, el trauma de la vía aérea y el dolor muscular.
La anestesia regional (epidural, espinal, bloqueos nerviosos periféricos o bloqueo del campo quirúrgico) ofrece ventajas en la CMA: proporcionan analgesia sin sedación, alta precoz y analgesia postoperatoria prolongada.
Se pueden utilizar solas o combinadas con técnicas de sedación o como parte de analgesia balanceada con anestesia general.
Ventajas: 1) para el paciente: al evitar la anestesia general, menor incidencia de náuseas y vómitos; mejor analgesia postoperatoria; alta precoz; capacidad de comunicación durante la cirugía; movilidad precoz; 2)para el cirujano: capacidad de valorar función antes y después de la cirugía; le permite discutir hallazgos operatorios y opciones de tratamiento durante la cirugía; 3) para la institución: opción de traslado directo, sin pasar por la URPA; menor tiempo de estancia hospitalaria; disminución de requerimientos en cuanto a personal de enfermería para el postoperatorio, y menos ingresos hospitalarios.
Las desventajas: Lleva más tiempo el proponérselo al paciente, el realizar el bloqueo, y la posibilidad que el bloqueo sea incompleto y sea necesario suplementarlo o reconvertir a anestesia general; requiere cooperación por parte del cirujano y del paciente; existe el riesgo de cefaleas post-punción, retención urinaria, que pueden retrasar el alta.
La CMA realizada bajo anestesia local es a menudo la más simple, segura y barata. Es sorprendente la poca sedación que se necesita cuando el ambiente es sereno y suaves las manos del cirujano.
En CMA se pueden utilizar varias técnicas de anestesia regional:
Infiltración de la herida: al final de la intervención, un anestésico local de larga duración (por ej.bupivacaína 0.25%) proporciona analgesia prolongada durante el postoperatorio.
El bloqueo peribulbar o retrobulbar para cirugía ocular o anestesia tópica.
En niños, la anestesia regional antes de la cirugía reduce los requerimientos de anestesia general con la consiguiente menor incidencia de náuseas y vómitos y tolerancia y alta precoz.
La anestesia regional intravenosa es muy fácil técnicamente, de corta duración (<45-60 minutos) e indicada para cirugía de extremidades distales. Proporciona buena anestesia quirúrgica y recuperación inmediata al liberar el torniquete.
Problemas: dolor asociado al torniquete y riesgo de toxicidad con los anestésicos locales al retirarlo. No recomiendan el uso de ropivacaína en este tipo de anestesia por su toxicidad.
Los bloqueos de nervios periféricos proporcionan una excelente analgesia en un campo quirúrgico limitado con mínimos efectos colaterales. Fácil de realizar, baratos y muy seguros. Permiten la colocación de un catéter para analgesia postoperatoria. Es una técnica infrautilizada, y está indicada en CMA para cirugía de hombro y reconstrucción de rodilla.
Los bloqueos de extremidades superiores en CMA incluyen diferentes técnicas que deben ser seleccionadas de acuerdo a la cirugía que se va a realizar. Entre los más utilizados: bloqueo interescalénico para cirugía de hombro, supraclavicular o interescalénico para cirugía de miembro superior, axilar para codo y antebrazo y axilar o bloqueo de nervios periféricos para cirugía de mano. El bloqueo produce analgesia residual en el período postoperatorio, disminuye la necesidad de analgésicos sistémicos, siendo el criterio de alta la resolución del bloqueo.
Se utilizan tanto la bupivacaína como la ropivacaína, con agregado de clonidina 0.5mg/kg-1 (no dosis mayores por sus efectos sedantes e hipotensores).
El bloqueo de extremidades inferiores para CMA ofrece ventajas sobre la anestesia regional raquídea o epidural ya que produce menor incidencia de hipotensión, no produce retención urinaria ni cefaleas post-punción y es una buena opción en aquellos pacientes que toman anticoagulantes orales.
Para cirugía de rodilla: bloqueo del ciático +`bloqueo del plexo dorsal lumbar
Para cirugía debajo de la rodilla: bloqueo del ciático poplíteo solo o junto con bloqueo del safeno.
La elección del anestésico local depende de la duración de la cirugía y de la toxicidad sistémica ya que los miembros inferiores requieren dosis cercanas a las máximas recomendadas.
Existe una gran proporción de bloqueos fallidos, aún en manos muy experimentadas.
La analgesia intraarticular es cada vez más popular por su simplicidad y eficacia en proporcionar analgesia postoperatoria. Las evidencias señalan que es una analgesia de corta duración, aunque la morfina es efectiva en el manejo del dolor post-quirúrgico en cirugía de rodilla y ligamentos cruzados.
Se necesitan estudios que validen la validez de la morfina intraarticular.
Tanto la anestesia epidural como la espinal son alternativas efectivas a la anestesia general en la CMA. Se recomienda seleccionar una anestésico local de corta duración. Se han utilizado combinaciones de anestésicos locales con opiáceos de corta duración y no-opiáceos para reducir la dosis de anestésico local y proporcionar una deambulación y alta precoces.
La elección del bloqueo central depende del paciente, tipo de cirugía y beneficios anestésicos.Los beneficios anestésicos de los bloqueos centrales son más evidentes en el postoperatorio ya que el bloqueo residual protege al paciente del dolor inicial y existen evidencias que la anestesia regional también protege al paciente del dolor después que el bloqueo se ha resuelto. Este es el mayor beneficio de esta técnica, ya que minimiza la utilización de analgésicos opiáceos con la consiguiente disminución de efectos secundarios. El riesgo de complicaciones neurológicas mayores es muy pequeño, aunque deberá informarse al paciente sobre los síntomas de hematoma epidural o formación de abscesos, porque estas complicaciones suelen dar la cara cuando el paciente ya está dado de alta.
La anestesia epidural con lidocaína proporciona anestesia quirúrgica durante 60-90 minutos con alta posible a las 4-6 horas.
La anestesia espinal es la técnica que más se usa en CMA por su rápido comienzo de acción, menor incidencia de bloqueo sensorial incompleto y motor durante la cirugía.
Es fácil de realizar y segura. La lidocaína, en recientes estudios se ha demostrado que produce síntomas neurológicos transitorios (TNS) en el 16-40% de los casos. Una alternativa es la bupivacaína en pequeñas dosis (5-10 mg) y ropivacaína que están asociadas a una incidencia mucho menor de TNS. El agregado de fentanilo 10mg junto con bupivacaína hiperbárica (5mg) es una buena opción que permite el alta precoz.
Un estudio reciente en que se han seguido 60 pacientes bajo anestesia espinal con mepivacaína en dosis de 60-80 mg no han demostrado la existencia de TNS.
La posibilidad de cefaleas post punción ha quedado relegada al olvido desde la introducción de las agujas punta de lápiz que producen menos lesión de la dura
Un control óptimo del dolor postoperatorio luego de CMA deberá ser efectivo y seguro, produciendo mínimos efectos colaterales. Las técnicas analgésicas deberán permitir una actividad “normal” al paciente y se deberán proporcionar suplementos analgésicos (analgésicos de rescate) por si los analgésicos indicados son inefectivos.
Los autores en su institución utilizan para valorar el dolor una VAS de 0-10, considerando en CMA valores aceptables de = 3. Se miden valores cada 3 horas, en reposo y movimiento.
El manejo del dolor postoperatorio deberá comenzar en el intraoperatorio suplementando la anestesia general con opiáceos de corta duración, AINES, o anestesia regional.
Cuando se utilizan en el período de recuperación, se recomiendan fentanilo y alfentanilo intravenosos, para poder controlar sus efectos.
La anestesia general combinada con anestesia regional es cada vez más utilizada en niños.
Dado que los opiáceos aumentan la incidencia de náuseas y vómitos, una alternativa puede ser la combinación de analgésicos que actúan por diferentes mecanismos produciendo efectos analgésicos sinérgicos, permitiendo reducir la dosis total de las drogas y también disminuir los efectos colaterales. Tales técnicas utilizan la combinación de opiáceos, paracetamol, AINES y anestésicos locales.
Los analgésicos orales son la elección para la analgesia después del alta. Es importante que comiencen a tomarlos antes de que se pase el efecto de la anestesia regional: analgesia profiláctica.
Para dolor mínimo el paracetamol puede ser suficiente. En casos de dolor moderado, son beneficiosas las combinaciones de AINES y/o paracetamol y opiáceos suaves (codeína, dextropropoxifeno) con anestesia regional o local.
El tramadol se cree que tiene una potencia similar a la petidina, aunque la incidencia de náuseas y vómitos que produce es muy alta, por lo que no se recomienda su uso en CMA.
Los AINES son la base de la analgesia en CMA en la actualidad. Porporcinan analgesia efectiva, ayudan a reducir el edema local y minimizan el uso de drogas más potentes con sus conocidos efectos colaterales.
Se utilizan en casos de dolor moderado-severo como componente de regímenes multimodales en el período perioperatorio. Existen controversias debido a sus efectos indeseables gastrointestinales, hematológicos y renales. Sus beneficios son mayores que sus riesgos, aunque su utilización dependerá de su disponibilidad, vía de administración deseada (oral, rectal, iv) duración de la analgesia y costes.
Los autores describen una técnica de anestesia regional para uso ambulatorio que permite al paciente autoadministrarse anestésico local en la herida. Colocan un catéter epidural en la herida quirúrgica (subcutáneo), intraarticular o en la vaina del plexo braquial, dependiendo del sitio quirúrgico.
Usando técnica aséptica el catéter se conecta a una bomba elastométrica de 50 ó 100 ml con la concentración y volumen apropiado de anestésico local que permite la administración de 10 dosis para manejo del dolor postoperatorio.
Después de la cirugía, cuando el paciente siente dolor, comienza la infusión abriendo el clamp, y detiene la infusión a los 6 minutos o antes si ha obtenido una analgesia satisfactoria. Generalmente se inyecta la primera dosis en la sala de recuperación.
Cuando ya no requiere más analgesia, se retira el mismo el catéter y desconecta la bomba.
En plexo braquial: bupivacaína 0.125% y al 0.25% en las otras vías.
El volumen máximo de anestésico local permitido para cada administración era de 2.5 ml en cirugía maxilofacial, 5-10 ml en infiltración de heridas quirúrgicas, y 10 ml en los otros procedimientos.
En el 90% de los casos la analgesia fue valorada como excelente, el comienzo de la analgesia se obtenía a los 5 minutos y la duración de la analgesia para cada administración variaba entre las 2-8 horas. No hubo casos de infección ni otros problemas con la técnica y la satisfacción del paciente muy alta.
El problema de sobredosificación se puede evitar con la infusión continua a 2 ml/hora con bombas elastométricas, aunque sería necesario evaluar la concentración óptima y volumen de anestésico local y la posibilidad de agregar drogas coadyuvantes.
Los pacientes deberán ser informados sobre la necesidad de tratar el dolor y sobre las diferentes formas de obtener analgesia postoperatoria. La información debe ser oral y escrita y deberá respetarse las preferencias del paciente en cuanto a las técnicas que se van a utilizar, siempre que sea posible.
Dado la variabilidad personal en cuanto a la respuesta a las drogas analgésicas, la analgesia de rescate se programará de acuerdo a la severidad del dolor asociado al procedimiento.
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