El bloqueo infraclavicular del plexo braquial por via coracoidea es clínicamente efectivo: estudio observacional en 150 pacientes

Jean Desroches

Can J Anaesth 2003; 50:3; pp253-257


 

Aunque la vía infraclavicular para el bloqueo del plexo braquial fue descrita por primera vez por Bazy e incluída en 1930 en el libro de Labat en 1930, no fue introducida en la práctica hasta 1973 momento en el cual Raj reintroduce la técnica. Este admite ciertas limitaciones: el bloqueo solo puede realizarse con brazo en abducción de 90º o más; dificultad para bloquear los nervios musculocutáneo y axilar; y si es necesario utilizar torniquete se requiere infiltración adicional del nervio intercostobraquial.

A pesar de estas limitaciones, en los últimos años han aparecido numerosas trabajos que describen sitio de inserción y lo relacionan con número de éxitos y complicaciones.

El autor utilizó la resonancia magnética y secciones de cadáveres para establecer la orientación y profundidad de la colocación de la aguja requeridas para alcanzar el plexo braquial por esta vía coracoides. El estudio fue realizado para valorar la distribución sensorial del bloqueo del plexo braquial infraclavicular por vía coracoidea y su eficacia clínica.

Métodos

Estudio descriptivo, prospectivo en pacientes bajo cirugía programada de mano, hombro, brazo y codo. La anestesia siempre fue realizada por el mismo anestesista.

El bloqueo fue realizado con el paciente en posición supina con la cabeza dirigida hacia el lado opuesto al brazo que iba a ser anestesiado. El brazo en cuestión en posición neutra a lo largo del cuerpo.

Se identifica a la palpación el proceso coracoides y se marca, con la ayuda de una regla, el punto de entrada de la aguja 2 cm caudal y 2 cm medial del proceso coracoides, según describen Wilson et al (figura 1)

 

 

FIGURA 1. Marcas anatómicas para bloqueo infraclavicular-coracoideo.

 Reproducido de: Wilson JL, Brown DL, Wong GY, Ehman RL, Cahill DR. Infraclavicular brachial plexus block: parasagittal anatomy

 important to the coracoid technique. Anesth Analg 1998; 87: 870–3.

 

Utiliza una aguja de estimulación-22 de bisel corto de 100mm (Stimuplex a., B.Braun).

Se inserta perpendicularmente a la piel y conectada a un estimulador (2 mA; frecuencia 2Hz). Avanza la aguja, sabiendo que el plexo debería estar a unos 4 cm de profundidad. En ausencia de una respuesta motora del miembro superior, la aguja es redirigida ya sea cefálica o caudal, nunca medial para evitar la pleura.

En presencia de respuesta motora en miembro superior, se reduce progresivamente la intensidad a 0.5 mA, e inyecta previa aspiración, 40 mL de mepivacaína 1.5% con adrenalina 5 μg/mL.

Define como éxito en el bloqueo: analgesia en 5 nervios distales al codo (musculocutaneso, mediano, cubital, radial y braquial cutáneo interno). Cuando el sitio de la cirugía involucraba un nervio sin bloquear, se administraba A.Local (por el cirujano) + sedación, o anestesia general.

En los casos que se necesitaba torniquete, se documentaba tiempo de isquemia y tolerancia(necesidad de analgesia).

Resultados

Bloqueo de 5 nervios distales al codo: 91% (137 pacientes). Con extensión proximal del bloqeuo al nervio circunflejo un 98.5% y al nervio accesorio del braquial cutáneo interno del 60%.

Se aplicó torniquete en 115 de los 137 pacientes con bloqueo y todos lo toleraron durante 37 ±21 minutos sin necesidad de analgesia de rescate.

No tuvieron ningún caso de punción venosa accidental, pero sí 1 caso de neumotórax que no necesitó tubo de drenaje, siendo dada de alta a las pocas horas.

 

Discusión

Según el autor, esta vía de bloqueo del plexo braquial proporciona condiciones muy favorables para la cirugía del miembro superior. Entre las características que lo distinguen:

1) al contrario que el bloqueo axilar, el brazo a anestesiar no necesita abducción de 90º ni flexión del codo. Por esto es menos dolorosa la postura en pacientes con fracturas.

2) la técnica se basa en identificar el proceso coracoides, una marca anatómica fácil de identificar por palpaación, aún en pacientes obesos.

3) Lleva poco tiempo realizarlo y solo necesita una inyección.

Proporciona excelentes resultados: 91% tienen analgesia de los 5 nervios por debajo del codo.

4) Todos los pacientes toleraron el torniquete sin necesidad de analgesia adicional.

Existen diferentes formas de abordar el plexo braquial por vía infraclavicular (Tabla 1), sin estar aún clara cuál es la mejor de ellas.

 

Tabla 1. Bloqueo infraclavicular del plexo braquial: vías de abordaje

 

Sitio de inserción de la aguja


 

Raj

2.5 cm por debajo de la clavícula-media, aguja 45º dirigida hacia la arteria braquial

Borgeat

Distancia media entre yugular y proceso ventral acromion, 1 cm caudal, aguja 45º dirigida hacia la arteria axilar

Rodriguez

1.5 cm caudal y 1 cm medial a coracoides, aguja perpendicular

Whiffler

Aguja perpendicular a un punto medial y caudal a coracoides, sobre una línea que va desde arteria subclavia a arteria axilar

Wilson

2 cm caudal y medial a coracoides, aguja perpendicular

Kapral

2–3 cm caudal a coracoides, aguja perpendicular

Koscielniak-Nielsen

2–3 cm caudal a coracoides

Mehrkens, Kilka

Justo debajo de la mitad de la clavícula, aguja perpendicular

Salazar

Unión de 1/3 lateral-2/3 medial de la clavícula, 1 dedo por debajo de este punto y medial a coracoides, aguja dirección caudal, posterior y medial

 

 

El autor concluye que esta vía proporciona una distribución sensorial extensa con una excelente tolerancia al torniquete que la hace idónea para la anestesia del plexo braquial en cirugía de miembro superior.


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