Manejo del dolor en pacientes quemados

S.Abdi y Yili Zhou

Current Opinion in Anaesthesiology 2002; 15:563-567


 

Se estima que en EEUU existen 2 millones de casos de quemados con 51.000 hopitalizaciones agudas y 5.500 muertes al año. Las lesiones por quemaduras producen uno de los tipos de nocicepción más intensos, así como distres físico y psicológico.

Los pacientes quemados no solo sufren el dolor diario basal debido a la lesión inicial, sino que deben soportar los cuidados rutinarios de las zonas lesionadas que involucra una serie de procedimientos agresivos que estimulas lan fibras aferentes nociceptivas durante todos los días, por periodos de semanas y hasta meses.

Desgraciadamente, existen evidencias muy importantes que sugieren que el dolor en estos pacientes está a menudo infra-tratado, especialmente en niños.

El manejo del dolor en quemados, tanto agudo como crónico, es un reto y puede requerir la participación de dolor muy experimentados.

Un plan cuidadoso del manejo del dolor ayuda a evitar problemas potenciales en pacientes a menudo críticos y/o con alteraciones psicológicas. El dolor basal, así como el dolor producido por los procedimientos realizados deberá tratarse en el momento adecuado.

Una combinación de drogas a menudo proporciona una analgesia de mayor calidad.

La probabilidad de desarrollar dolor crónico y sufrimiento a lo largo de la vida puede reducirse con una analgesia apropiada, agresiva y administrada en el momento adecuado.

 

Fisiopatología del dolor en el paciente quemado

La extensión de la lesión se mide como el porcentaje de superficie corporal quemada. Varía en cuanto a profundidad desde superficial hasta la totalidad de la capa de piel, con la posibilidad de destrucción masiva de músculo y hueso en última instancia.

La quemadura de 1º grado es superficial. Las de 2º grado son más profundas, involucran epidermis y cantidad variable de dermis, así como apéndices epidérmicos. La piel, así como los nociceptores cutáneos son destruídos completamente en las quemaduras de 3º grado.

A menudo es difícil predecir la gravedad del dolor desde el punto de vista del grado de la quemadura. La zona de una quemadura de 3º grado a menudo no es dolorosa, pero sí lo son las zonas de 2º grado que la rodean. Contribuyen al dolor la estimulación directa y química de los nociceptores periféricos, así como la sensibilización central y periférica. La mayor parte del dolor por quemaduras es el resultado del daño parcial de los receptores sensoriales nociceptivos que son preferencialmente sensibles a la lesión tisular. Puede ocurrir sumación temporal en el área quemada y en la piel que rodea la lesión y que aparentemente es normal. Por lo tanto no se debería predecir la gravedad del dolor desde el punto de vista de las características de la lesión.

El dolor basal es el dolor experimentado por el paciente en reposo. Generalmente es sordo, continuo, y de poca intensidad. Si no se controla puede aumentar de intensidad, lo que genera aumento de la ansiedad especialmente cuando por ejemplo se le va a realizar una cura.

Se trata bien con analgésicos moderadamente potentes administrados de forma regular para mantener concentraciones plasmáticas estables.

Las vías de administración incluyen infusión intravenosa continua de morfina (con o sin PCA) Puede utilizarse medicación de duración prolongada por vía oral, como la metadona o de absorción enteral prolongada como la oxycodona (Oxycontin ®), morfina o analgésicos de corta duración de acción de forma pautada regularmente (hidromorfona, codeína)

El dolor producido durante los procedimientos terapéuticos (curas, cambios de apósitos, fisioterapia, etc) es agudo, de corta duración. Pero a menudo de gran intensidad. El debridamiento de heridas requiere generalmente anestesia general.

El dolor basal puede persistir semanas , meses y aún años. Puede empeorar con el tiempo como resultado de varios factores como ansiedad, depresión, alteración del ritmo del sueño, formación de neuromas (neuralgia post-quemaduras)

El dolor crónico puede ser el resultado de contracturas, o lesión tisular o nerviosa por la misma quemadura o como resultado de los subsiguientes procedimientos quirúrgicos.

 

Manejo agudo

En el estado agudo tienen dolor de base constante y dolor por procedimientos frecuentes. A esto se suma la ansiedad, lo que aumenta la experiencia dolorosa.

·         Opioides

Son la piedra fundamental del tratamiento del dolor agudo grave. No existen evidencias que estos pacientes tratados con opioides desarrollen adicción. La morfina es la droga más utilizada tanto para el dolor agudo como para el producido por los procedimientos terapéuticos. Además del efecto analgésico producen sedación y tienen propiedades antitusígenas.

Pueden administrarse de forma intravenosa continua o mediante PCA.

La farmacocinética de la morfina no cambia en los quemados. El tratamiento apropiado con dosis altas de morfina disminuye el riesgo de desarrollar distres post-traumático.

En los pacientes mayores de 80 años con quemaduras al 40% de la superficie corporal se deben utilizar altas dosis de narcóticos, ya que los resultados en estos pacientes son fatales a pesar del tratamiento agresivo. En el caso de aparecer síntomas indeseables e intolerables a la morfina debe utiliarse hidromorfona.

Deberá evitarse la administración a largo plazo de meperidina por la toxicidad de su metabolito, la normeperidina.

La administración en bolo de fentanilo a veces es de utilidad en procedimientos tales como el cambio de apósitos. No se recomienda su infusión continua porque desarrolla tolerancia rápidamente. Las dosis altas de fentanilo deben utilizarse con sumo cuidado ya que más del 31% desarrolla depresión respiratoria, aunque suele ser temporal y no requieren intubación endotraqueal.

Para las curas en niños, de forma ambulante, el fentanilo oral es una buena opción.

También se pueden utilizar los anestésicos locales aplicados de forma tópica o inyectados en la herida.

La metadona tiene la ventaja de su actividad antagonista de los receptores NMDA, los cuales teóricamente prevendrían la hiperalgesia secundaria, sensibilización central o dolor neuropático producidos por la actividad de los receptores NMDA

Se ha descrito como efectiva la metadona tanto oral como intravenosa para el dolor agudo y crónico en los pacientes quemados, tanto adultos como niños.

En los casos más graves, el mejor modo de administrar los opioides es la PCA de morfina o hidromorfona. Elimina la dependencia del paciente hacia la enfermera y proporciona analgesia en el momento que la necesita. Los niños a partir de los 7 años pueden utilizar la PCA. En niños pequeños y adultos imposibilitados para manejar el botón se hace necesaria la infusión continua. El comienzo de acción de la morfina en bolo es a los 6-10 minutos, tiempo que debe tenerse en cuenta cuando se le van a realizar procedimientos terapéuticos dolorosos. En caso de tener dolor basal importante se recomienda infusión continua de morfina +PCA.

·         Ketamina

Es un analgésico potente antagonista de los receptores NMDA. Los estudios experimentales han demostrado que la ketamina suprime las propiedades temporales y espaciales de la hiperalgesia producida por la lesión en voluntarios, mientras que la morfina no lo hace.

El tratamiento pre-lesión con ketamina inhibe el desarrollo de hiperalgesia secundaria inducida experimentalmente. Es efectiva en reducir el dolor producido por los procedimientos terapéuticos, así como en los pacientes pediátricos. En los pacientes quemados puede utilizarse tanto como analgésico como anestésico.

Las principales ventajas de la ketamina sobre los opioides son la preservación de la ventilación espontánea y reflejos de la vía aérea. El sistema cardiovascular se estimula de forma secundaria por la liberación de catecolaminas y desencadena efectos displacenteros (alucinaciones, etc) que pueden minimizarse mediante el uso concomitante de benzodiacepinas. Es recomendable asociar con antisilagogos tales como atropina o glicopirrolato.

·         Acetaminophen

Es un analgésico suave con efecto antipirético. Es de utilidad como tratamiento de 1º línea en quemados menores, pero puede utilizarse como coadyuvante de los opiáceos en quemados graves. Dado que esta droga actúa principalmente a nivel central, no se asocia con los típicos efectos colaterales de los AINE´s desencadenados por la inhibición de las prostaglandinas en la periferia.

Investigaciones previas han demostrado que puede ser de utilidad para el tratamiento del dolor basal en niños.

No es de utilidad en tratamientos prolongados por su toxicidad y efectos cumulativos sobre el hígado.

·         AINES

Son de utilidad en el dolor moderado o como coadyuvantes de otros analgésicos más potentes. Pueden reducir la inflamación y el dolor. Su uso puede estar limitado en este tipo de pacientes por el riesgo de hemorragia gastrointestinal.. En el caso de utilizarlos, siempre deberá hacerse profilaxis con análogos a prostaglandina (por ej.misoprostol) o bloqueantes H2 (ranitidina). Se ha descrito deterioro de la función renal en quemados tratados con AINEs Nunca deben reemplazarse los opioides por altas dosis de AINEs en el manejo del dolor por procedimientos.

·         Otras medicaciones

Se ha descrito el uso de clonidina, por sus efectos sedantes y analgésicos, en pacientes quemados mal controlados con los opioides. Puede contrarrestar los efectos estimulantes  simpáticos de la ketamina intravenosa cuando se administra por via oral para control del dolor severo en pacientes quemados.

La anestesia regional se puede utilizar si la lesión es accesible a esta técnica. Tener en cuenta el riesgo de sepsis, por lo que está relativamente contraindicado el uso de técnicas espinal o epidural en pacientes con hipotensión severa y/o sepsis.

Se ha descrito la utilización de lidocaína intravenosa como efectiva (¿efecto estabilizador de la membrana?)

A veces es necesaria la anestesia general para realizar procedimientos terapéuticos por el dolor intenso que producen. Es de elección la anestesia inhalatoria con agentes de corta duración de acción.

La experiencia del dolor en el paciente quemado no finaliza con la fase aguda, y muchos de ellos continúan con dolor persistente, crónico, aún después de que la cicatrización de la herida sea completa. Por eso, a veces se hace necesario el tratamiento crónico con opioides para mantener un nivel de vida razonablemente confortable. Puede ser necesario agregar otras drogas coadyuvantes para tratar el dolor neuropático como los antidepresivos y antiepilépticos.

Estudios experimentales con gabapentina intratecal demuestran que reduce la hiperalgesia inducida por la quemadura. No se recomienda el uso prolongado de AINEs y acetominophen por sus posibles efectos sistémicos indeseables. Lo correcto es derivarlos a la Unidad de Dolor para que reciban un tratamiento multidisciplinar, incluyendo terapia psicológica, fisioterapia y terapia ocupacional.


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