Analgesia perineural controlada por el paciente en cirugía ambulatoria ortopédica: Comparación entre bombas elastoméricas y bombas electrónicas

X.Capdevila, P.Macaire, P.Aknin, C.Dadure, N.Bernard, y S.López

Anesth Analg 2003; 96:414-17


 

A pesar de utilizar anestésicos locales de larga duración para los bloqueos de nervios periféricos (BNP), el 11% de los pacientes refiere dolor en la herida durante las primeras 24-48 horas del postoperatorio y el 17-22% requiere analgesia con opioides hasta 7 días después de la cirugía.

El dolor es una de las causas que demoran el alta y aumentan el índice de reingresos hospitalarios.

Los BNP proporcionan una excelente analgesia intra y postoperatoria, disminuyen la estancia hospitalaria y reducen la incidencia de reingresos y probabablemente también los costes sanitarios.

Últimamente se ha descrito la inyección en bolo, infusión continua y la PCA perineural (PCAP) de anestésicos locales de forma domiciliaria, después de la cirugía ambulatoria ortopédica.

Los autores han diseñado un estudio prospectivo, randomizado para comparar la eficacia de 3 bombas  de administración diferentes en cuanto a desarrollo, ajustes y ergonomía, que se encuentran disponibles para el tratamiento analgésico postoperatorio.

Métodos

Se estudiaron 76 pacientes ASA I-III bajo cirugía ortopédica. Previa premedicación oral se instauraba seún técnica standard un BNP continuo.

Administraban un bolo inicial de ropivacaína al 0.5% (N.femoral: 15 m; Bloqueo interescalénico: 15 ml; Bloqueo N.tibial: 3 ml). El cateter se introducía 3 cm (N.tibial); 5 cm interescalénico y 12 cm en femoral.

Se repetía la misma dosis de ropivacaína al 0.5% a través del cateter una vez que se había fijado. Poporcionaba anestesia quirúrgica para cirugía de LCA (N.ciático y N.femoral combinados),Hallux valgus (N.tibial + ninfiltración de peroneo profundo y N.safeno)

30 minutos después de realizado el bloqueo pasaban a quirófano.

Durante la cirugía se mantenía sedación mediante la administración de propofol a dosis de 1 mg/kg/hora.

Al llegar a la URPA se conectaba el cateter  a diferentes sistemas de administración y se dividían en grupos:

·         Grupo I: bomba de infusión elastomérica (infusor LV5®, Baxter, Maurepas, France)

·         Grupo II: Bomba Graseby de PCA (Graseby 9300 Ambulatory Infusión Pump®, Graseby Medical, UK)

·         Grupo III: Bomba Microjet de PCA (Microjet infusión Pump®, Sorenson Medical, West Jordan, UT).

Todos recibían una infusión basal de 5 ml/hora de ropivacaína al 0.2% y bolos de 5 ml con un tiempo de cierre entre 20-30 minutos.

En el grupo I, el paciente o la enfermera inyectaba el bolo por medio de una jeringa a través de una llave de 3 pasos conectada al cateter.

Luego de la cirugía pasaban la 1º noche ingresados en planta.

Además, recibían ketoprofeno por vía oral cada 8 hs durante los primeros 3 días del postoperatorio.

Se registraron valores de VAS (0-10 mm) cada 6 horas.

La analgesia de rescate: si luego de la administración del bolo el VAS era > de 30 mm, se administraban 2 tabletas de acetominophen más codeína y se repetía el VAS.

Se valoraron satisfacción percibida por el tratamiento y facilidad del uso de las bombas a través de una escala de 0 á 10 a través de una encuesta que se entregaba al final de un periodo de 48 hs. También se registraron efectos secundarios y problemas técnicos con respecto a la PCAP y consumo total de ropivacaína.

Una enfermera domiciliaria visitaba al paciente 2 veces al día y era la encargada de retirar el catéter al finalizar el tratamiento.

Resultados

Se incluyeron 76 pacientes. 8 fueron excluidos (fallo del bloqueo, problemas para insertar el catéter, o pacientes que requirieron hospitalización).

Los datos demográficos y tipos de cirugía eran comparables entre los 3 grupos.

Las medianas de los valores de VAS eran bajas sin diferencias entre los grupos.

En el periodo de 48 hs el Grupo I se administró 4 bolos efectivos (rango 3-5), el Grupo II 6 bolos (rango 1-15), y 10 el Grupo III (rango 1-10) (p<0.05 vs Grupo I.

Necesitaron analgesia de rescate: 8 pacientes del Grupo I, 9 del Grupo II, y 11 del Grupo III, diferencia no significativa.

La mediana de los valores de satisfacción (registrados con la escala de 0-10) fueron de 9 (rango 5-10), 8 (rango de 5-10), y 6 (rango 2-10)(p<0.05 vs Grupo I) en los Grupos I, II y III respectivamente.

 

 

Grupo I

Grupo II

Grupo III

 

Problemas técnicos

·          Interrupción de la infusión

·          Bloqueo del botón PCA

·          Alarma sin causa mecánica

·          Desconexión de la bolsa de Anest.local

 

 

1

1

0

0

0

 

6

2

2

2

0

 

 

11*

2

2

4

2

 

* p<0.05. Diferencia significativa con respecto al Grupo I.

No hubo reingresos ni complicaciones infecciosas en ninguno de los 3 grupos. 1 paciente presentó náuseas y vómitos en su domicilio y 1 paciente del Grupo I tuvo disestesias en la zona de distribución del N. femoral que persistieron 10 horas.

3 catéteres en cada grupo se salieron prematura e inadvertidamente.

Discusión

Los autores demuestran que el infusor elastomérico es tan efectivo como las bombas electrónicas de PCA para proporcionar analgesia postoperatoria y se asocia con menos problemas técnicos y por consiguiente con mayor satisfacción percibida.

Aseguran que las técnicas de BNP son simples, seguras y efectivas para proporcionar analgesia postoperatoria y que el bloqueo continuo de nervios periféricos mediante bombas descartables puede mejorar el tratamiento analgésico postoperatorio.

Comprueban que los 3 sistemas ambulatorios de PCA + infusión continua son efectivos para tratar el dolor después de cirugía ortopédica durante un periodo de 48 horas.

Estos resultados confirman los de otros autores que obtuvieron valores de VAS más bajos durante un periodo de 24 horas de infusión continua.

No tuvieron reingresos posiblemente por los cuidados ambulatorios recibidos en el postoperatorio y porque la analgesia proporcionada fue óptima.

La satisfacción de los pacientes en cuanto a analgesia recibida y al manejo de los dispositivos fue muy bueno en los grupos I y II.

Los resultados demuestran también que la infusión continua de ropivacaína por medio de bombas elastoméricas descartables asociado con inyección en bolo de la misma droga a través del cateter, es una técnica simple para el paciente ambulatorio.

El menor grado de satisfacción en el grupo III se relacionó con el número de problemas técnicos asociados al sistema de PCA utilizado. Estos problemas técnicos ya han sido descritos en la literatura y derivan en suspensión precoz de la técnica analgésica.

En este estudio ninguno de los pacientes presentó efectos indeseables que necesitaran reingreso.

El uso de bombas electrónicas es seguro porque permite al médico velocidades variables de infusión y adaptarlo a las necesidades adicionales del paciente. Su uso es seguro y eficaz tanto en pacientes ambulantes como hospitalizados. Desafortunadamente, su uso no siempre es sencillo para el paciente.

En este estudio, el grupo que utilizó las bombas elastoméricas de infusión continua con autoinyección de bolos no presentó efectos adversos seguramente porque fueron administrados por personal especializado lo que mejoró sustancialmente la seguridad en este grupo.

Con la técnica utilizada en este estudio los 3 sistemas de administración demostraron ser seguras para analgesia ambulatoria.

Las bombas elastoméricas LV5® descartables se asocian con menos problemas técnicos y mayor satisfacción del paciente que las bombas electrónicas Microjet®.

Los nuevos modelos de bombas elastoméricas disponibles en la actualidad que agregan a la infusión continua la posibilidad de variar la velocidad de administración así como la administración de bolos de PCA contribuyen a que esta técnica sea aún más segura y efectiva para este tipo de analgesia ambulatoria.


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