anesnet3claro1fonazul.jpg (22293 bytes)

tlibroelec1.jpg (62510 bytes)


Anestesia en Cirugía Maxilofacial. Parte I
Médico Adjunto
Hospital de la Princesa. Madrid. España

Primera Publicación: Noviembre 2003  

Actualizado: Noviembre 2003  


Conferencia presentada en el II Congreso Virtual Mexicano de Anestesiología (IICVMA) y I Congreso Virtual Latinoamericano de Anestesiología (ICVLAA) (Noviembre 2002)

cvmalogo.gif (8891 bytes)


Versión pdf

Configuración pantalla 1024X768 píxeles

ÍNDICE (Conexiones rápidas)

Parte I

Parte II

 


 

Introducción (Volver Índice)

 

Las intervenciones quirúrgicas maxilofaciales y estomatológicas fueron durante muchos años realizadas con la ayuda de la anestesia local y locoregional. La gran evolución de la Cirugía Maxilofacial a lo largo de los años ha hecho necesario que la Anestesiología evolucione para poder dar a los pacientes sometidos a este tipo de cirugía el máximo confort y seguridad. La anestesiología hoy en día aporta la sedación vigilada durante las intervenciones con anestesia local o locoregional, haciéndolas más confortables y seguras, y las técnicas anestésicas que dentro de la Anestesia General mejoran el confort del cirujano y la seguridad del paciente en todas sus facetas. Desde el primer acto anestésico, realizado por W. Morton en 1946 para la extracción de un diente hasta hoy han sido numerosos los problemas que ha presentado la Cirugía Maxilofacial y que la Anestesiología ha tenido que resolver. El manejo de la vía aérea difícil (VAD), gracias a los distintos tipos de dispositivos y técnicas disponibles, el mantenimiento de la homeostasis en las intervenciones de muy larga duración, las diferentes técnicas de ahorro de sangre y la utilización en la Cirugía Mayor Ambulatoria de los nuevos anestésicos con una vida media muy corta, son contribuciones de la Anestesiología para este tipo de Cirugía. La valoración y manejo de la vía aérea adquiere gran importancia y es el mayor reto al que se enfrenta el anestesiólogo que trata este tipo de pacientes.

 

Anatomía (Volver Índice)

 

El esqueleto de la cara está formado por dos partes: El maxilar superior, formado 12 huesos pares y el hueso vomer, que con los cornetes inferiores y los huesos propios de la nariz limitan las fosas nasales, y los huesos maxilares superiores, palatinos y malares; El maxilar inferior que está constituido por la mandíbula unida al cráneo por la articulación temporomandibular. Esta articulación tiene dos superficies articulares temporales (el cóndilo temporal y  la cavidad glenoide) y el cóndilo mandibular. Entre los dos cóndilos se interpone un menisco. La cara tiene dos cavidades: Las fosas nasales y la boca. El eje de las fosas nasales es anteroposterior y perpendicular al macizo facial (1) (Figura 1).

 

Vía Aérea Superior

Boca.  La boca se extiende desde los labios, por la parte anterior, hasta el istmo de las fauces comunicandose posteriormente con la faringe. La parte superior está formada anteriormente por el paladar duro y posteriormente por el paladar blando. El paladar blando está formado por la expansión de varios músculos, fuertemente unido al paladar óseo, teniendo en su parte media una prolongación cónica llamada úvula palatina. Lateralmente la boca está cerrada por la mucosa de las mejillas e inferiormente está limitada por la lengua y la porción de mucosa que se extiende desde la cara inferior de la lengua hasta las encías.  El suelo de la boca está formado por la mandíbula, que forma el marco estructural del suelo, la articulación temporomandibular y la lengua (2).

Fig. 1

El vestíbulo bucal es el espacio que delimitan las arcadas dentarias del maxilar superior y la mandíbula. La apertura del vestíbulo bucal se realiza por la articulación temporomandibular. La boca normalmente permite el paso de sondas de aspiración, alimentación y endotraqueales.

 

Lengua. Es una masa muscular alargada, terminando anteriormente en punta redondeada (ápex) y fijada al suelo de la boca. La parte anterior continua con el cuerpo de la lengua hasta el sulcus terminalis, que está a la altura de los pilares anteriores del velo del paladar. El cuerpo lingual continua con la raíz lingual hasta la epiglotis, este último bordeado por los pilares palatinos y amígdalas palatinas. La lengua está formada por los músculos: Estilogloso, músculo alargado desde la apófisis estiloides del temporal hasta la cara inferior, lateral y apex de la lengua, mueve la lengua hacia arriba y atrás, siendo inervado por el XII par craneal (nervio hipogloso), tiene importancia por mantener permeable la vía aérea; Hiogloso, aplanado y cuadrangular se extiende desde el cuerpo y asta mayor del hioides, medialmente a la mandíbula, hasta la raíz lingual y apex, desplaza la lengua hacia atrás y abajo siendo inervado por el  nervio hipogloso; Geniogloso, cuadrangular y sagital se extiende desde la apófisis geni superior de la mandíbula hasta  el cuerpo del hioides, epíglotis y todo el dorso de la lengua, desplaza la lengua hacia delante y abajo, es inervado por el nervio hipogloso; Músculos lingual inferior, superior, transverso lingual y vertical lingual todos ellos inervados por el nervio hipogloso (3).

 

Epiglotis. Es un cartílago con forma oval situado detrás de la base de la lengua estando unido a esta por los pliegues glosoepiglóticos y al cartílago tiroides por los ligamentos tiroepiglóticos lateral y medialmente.

 

Faringe. Es un tubo muscular que pone en comunicación las fosas nasales, la boca, la laringe y el esófago. Tiene de 12 a 15 centímetros de largo y está formada por los músculos constrictores superior medio e inferior de la faringe. Estos músculos se contraen durante la deglución para hacer avanzar el bolo alimenticio hacia el esófago. La parte inferior del músculo constrictor inferior forma el músculo cricofaringeo que tiene una función de esfínter de la parte superior del esófago. La faringe se divide en nasofaringe, orofaringe e hipofaringe (4). En la pared posterior de la nasofaringe se encuentran los adenoides o amígdalas nasofaringeas. Las amígdalas palatinas están situadas entre los pilares anteriores y posteriores del velo del paladar.

 

Laringe. Es un órgano hueco impar y alargado de 5 a 7 centímetros, situado por debajo del hueso hioides y por delante de las vértebras cervicales inferiores, lateralmente cubierta por la glándula tiroides y limitada dorsalmente por la porción laringea de la faringe. La parte superior continua con la faringe y la inferior con la traquea. Tiene un armazón cartilaginoso formado por los cartílagos: Tiroides, cricoides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y epiglótico; Las articulaciones: Cricotiroidea y cricoaritenoidea y los músculos laringeos. Los músculos laringeos intrínsecos producen la apertura de la laringe, la cierran y tensionan las cuerdas vocales. El músculo cricotiroideo distiende los ligamentos vocales, eleva el cricoides y mueve hacia atrás la lámina del cricoides y los aritenoides. El músculo cricoaritenoideo lateral cierra la glotis. El músculo cricoaritenoideo posterior abre la glotis. Los músculos aritenoepiglóticos son depresores de la epiglotis, los músculos tiroaritenoideos también tienen una función adductora, el músculo interaritenoideo cierra la comisura posterior.

Los músculos extrínsecos laringeos son: Los músculos extrínsecos suprahioideos que elevan la laringe y la lengua (músculos digástrico, estilohioideo, milohioideo, y geniogloso) y los músculos intrínsecos infrahioideos que bajan el cartílago tiroides y el hioides al final de la deglución (Músculos infrahioideos, esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo y homohioideo) (5). La laringe tiene una función de válvula protectora de la vía aérea inferior y alberga además el órgano de la fonación. El vestíbulo laringeo es la parte superior de la laringe, tiene forma oval, siendo más alto anteriormente y se estrecha al descender, terminando en la hendidura formada por  las cuerdas vocales superiores (Hendidura vestibular), por debajo están las cuerdas vocales inferiores y entre ellas la hendidura glótica con forma de lanceta, con una parte anterior intermembranosa y posterior intercartilaginosa (6). (Figura 2). Visión endoscópica en figura 3. La membrana tirohioidea es una lámina de tejido conjuntivo que se extiende desde el borde dorsal del cuerpo y de las astas mayores del hioides hasta el borde superior del cartílago tiroides. Esta tiene un orificio para el paso de los vasos sanguíneos laringeos superiores y la rama interna del nervio laringeo superior (Figuras 4 y 5). El ligamento cricotiroideo une el borde inferior del cartílago tiroides con el cartílago cricoides. El ligamento cricotraqueal une el borde inferior del cartílago cricoides con el primer anillo traqueal. La laringe está inervada por los nervios laringeos superiores y recurrentes que son ramas del vago.

Cavidad nasal. Está limitada por la superficie interna de la nariz y sus correspondientes huesos, abierta anteriormente por los orificios nasales, llamados también narinas y posteriormente conectada con la faringe por medio de las coanas (7). La cavidad nasal está dividida por el tabique nasal, con una parte posterosuperior ósea (Vomer y lámina vertical del etmoides) y otra anterior cartilaginosa,  El techo está formado por la lámina cribosa del etmoides, el suelo por el proceso palatino del maxilar superior y la lámina horizontal del palatino. En las paredes laterales se encuentran los cornetes (superior, medio e inferior) con sus correspondiente meatos (superior, medio e inferior). El cornete inferior y su meato son los más largos (Figura 6).

Inervación de la cara y vía aérea: Nervio trigémino (V par craneal). Tiene tres ramas a partir del ganglio de Gasser: Los nervios oftálmico, maxilar superior y maxilar inferior. Conducen la sensibilidad de toda la cara, mucosas nasales, ocular, bucal y de los senos. Inerva los músculos masticadores. Nervio facial (VII par craneal). Es principalmente motor. Inerva todos los músculos de la cara y transmite la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. Inerva las glándulas lacrimales y salivares. Nervio

Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Visión lateral mediante corte sagital de la vía aérea superior
Fig. 6

glosofaringeo (IX par craneal). Inerva los músculos principales de la faringe, siendo el constrictor superior un músculo importante para la deglución. Su parálisis produce disfagia a los sólidos. Transmite la sensibilidad dolorosa, táctil, térmica y gustativa de la base de la lengua hasta la V lingual, y la sensibilidad de la faringe. Nervio neumogástrico, vago (X par craneal). Transmite la sensibilidad de la laringe y con el glosofaringeo la de la faringe, velo del paladar, epiglotis y parte adyacente de la base de la lengua. Junto a la rama interna del nervio espinal inerva los músculos laringeos mediante el nervio laringeo superior e inferior o recurrente. La lesión de este nervio ocasiona parálisis velopalatina, parálisis faringea con trastornos de la deglución, parálisis laringea con disfonía o afonía y posibilidad de asfixia con las cuerdas vocales en abdución. También inerva el seno carotideo, traquea y bronquios. El nervio laringeo superior transmite la sensibilidad de la base de la lengua, epiglotis y cuerdas vocales. El nervio recurrente transmite la sensibilidad distal a las cuerdas vocales. El nervio espinal (XI par craneal) con su rama interna, unida al X par inerva los músculos de la laringe y del velo del paladar. El nervio hipogloso (XII par craneal),  inerva todos los músculos de la lengua, participando en la masticación, deglución y fonación. Su parálisis, si es bilateral es muy grave. El parasimpático craneal, estimula la secreción glandular y produce vasodilatación (Glándulas: Lacrimales, salivares sublinguales, submaxilares y parotideas, y mucosas de las fosas nasales). El simpático cervical produce midriasis, exolftalmia y secreción de las glándulas lacrimales y salivares. Su parálisis produce el Síndrome de Claude Bernard-Horner (8).

 

Manejo Vía Aérea (Volver Índice)

 

El manejo de la vía aérea difícil es uno de los problemas más importantes que ofrece la anestesia general, para garantizar el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación adecuada y especialmente en aquellas cirugías que afectan a estructuras de la vía aérea superior, como es el caso de la Cirugía Oral y la Cirugía Maxilofacial. Las dificultades o fallo en el manejo de la vía aérea son los factores más importantes relacionados con la morbilidad y la mortalidad en anestesia (9),  ocupando el 30% de las muertes atribuidas a la anestesia. Las causas principales y más comunes de lesión relacionadas con el mantenimiento de la vía aérea, son la ventilación inadecuada, la intubación del esófago y las dificultades a la intubación endotraqueal, aparte de las complicaciones relacionadas con la intubación endotraqueal (Tabla 1). La patología maxilofacial puede dificultar tanto la ventilación con mascarilla facial como la intubación traqueal. Los defectos o deformidades faciales, tumores, traumatismos, limitación para la apertura de la boca, tratamiento con radioterapia previo a la intervención, etc., pueden dificultar la exposición de la glotis para la intubación y ofrecer situaciones de intubación traqueal difícil. El examen y evaluación preoperatoria de la vía aérea, que es de rutina y obligado en cualquier paciente que va a ser sometido a una anestesia general, debe en este tipo de pacientes alcanzar el mayor grado de meticulosidad y atención, haciéndose de vital importancia la anticipación a las posibles dificultades.

 

1.       Laceración tejidos blandos

2.       Laringospasmo

3.       Parálisis cuerdas vocales

4.       Dislocación cartílagos aritenoides o mandíbula

5.       Perforación traqueal o esofágica

6.       Intubación endobronquial o esofágica

7.       Daño en dientes

8.       Hemorragia

9.       Aspiración contenido gástrico o cuerpos extraños

10.   Aumento presión intracraneal o intraocular

11.   Hipoxemia, hipercarbia

12.   Fractura o luxación columna cervical

13.   Lesión médula espinal

14.   Lesión en ojos

 

Tabla 1. Posibles complicaciones relacionadas con la intubación endotraqueal.

Valoración de la vía aérea.

1.   Anamnesis. Interrogar al paciente sobre:

2.   Signos funcionales:

3.   Condiciones patológicas que predisponen a dificultad en el mantenimiento de la vía aérea (Tabla 2)

Infecciones

Traumatismo Maxilofacial

Alteraciones congénitas

Otras

 
  • Trismus
  • Hematoma lingual y edema Fracturas Le Fort II (Contraindicación relativa de la intubación nasotraqueal)
  • Fracturas Le Fort III (Evitar la presión positiva para la ventilación hasta la intubación endotraqueal para evitar posible neumoencéfalo)
  • Lesión médula espinal cervical
 
Tabla 2

4.   Examen clínico:

A.    Estudio de la cara y su perfil:

B.     Estudio dentición y oclusión dentaria:

C.     Estudio cuello

  • Longitud y musculatura.
  • Presencia de cicatriz de traqueostomía previa.
  • Cicatrices de quemaduras o cirugía previa.
  • Movilidad laringe.
  • Radioterapia previa.
D.    Estudio articulación temporomandibular:
  • Apertura bucal o distancia interincisiva. Debe ser superior a dos traveses de dedo (20 milímetros) para no tener dificultad para introducir el laringoscopio. Imposibilidad laringoscopia (Figura 7)
Fig. 7

      E.  Estudio articulación atlanto-occipital (Valoración de la “sniffing position” o posición de olfateo), ángulo de Bellhouse y Doré: La movilidad de la articulación atlanto-occipital debe ser valorada colocando al paciente en posición erecta (neutra: 0º) y luego en extensión completa del cuello (Figura 8). La medición del ángulo formado por la línea horizontal y la línea que une los incisivos con el atlas debe oscilar entre los 35º. Pueden valorarse 4 estadios (10,11):

 

  • Estadío 1: Superior a 35º

  • Estadío 2: Reducción movilidad1/3

  • Estadío 3: Reducción movilidad 2/3

  • Estadío 4: Movilidad nula

 
Fig. 8

F.   Criterios de intubación difícil:

 Grado 1: Visión del paladar blando, úvula, pilares del velo del paladar y pared posterior de la faringe. 

Grado 2: Visión del paladar blando, úvula y pared posterior de la faringe.

 Grado 3: Visión del paladar blando y base de la lengua.

 Grado 4: Paladar blando invisible.

Fig. 9
  • Distancia tiromentoniana (Distancia de Patil). La distancia desde el borde de la mandíbula (mentón) al borde superior del cartílago tiroides debe ser aproximadamente a 6.5 centímetros (3 traveses de dedo) Figura 9. La distancia tiromentoniana muy superior a 6.5 cm corresponde a una gran hipofaringe que puede contribuir a dificultad a la intubación, dificultad a la ventilación con mascarilla y apnea del sueño (72). Distancia hioidementoniana. La distancia desde el mentón al hueso hioides debe ser igual o mayor de 2 traveses de dedo.

  • Ángulo mentón-cara. Figura 10

Fig. 9
Fig. 10

Se han correlacionado los criterios de intubación difícil  con el fin de establecer puntuaciones de dificultad a la intubación endotraqueal, pero igualmente que los test tienen escaso valor predictivo. El mayor valor predictivo se obtiene con los criterios de Mallampati, la distancia tiromentoniana y movilidad de la articulación atlanto-occipital. Teniendo en cuenta que el valor predictivo de solo de uno de estos datos es bajo como sucede con la distancia tiromentoniana (67).

Ventilación con mascarilla facial (MF). La predicción de la dificultad para la ventilación con MF es de vital importancia. En una situación de intubación difícil si se actúa correctamente no se debe poner en peligro la vida de un paciente, pero la imposibilidad de ventilar con MF nos puede llevar a una situación muy peligrosa. Hasta hoy no ha sido definida una guía práctica para el manejo de la ventilación difícil con MF, como tampoco están claramente determinados los criterios que definen la dificultad a la ventilación con MF, aunque hay que considerar los siguientes aspectos:

En la población adulta general la incidencia de dificultad a la ventilación con MF es del 5 % y del 1.5 % la incidencia de dificultad a la ventilación con MF e intubación difícil según Langeron y col. (15), pero otros han encontrado anteriormente incidencias más bajas como Asai y col (1,4 %) (16), Rose y Cohen (0,9 %) (17) y El-Ganzouri y col (0,07 %) (18) y otros al contrario hasta una incidencia del 15 % (19).

 Criterios que indican posibilidad de dificultad a la ventilación con MF según Langeron y col. (15):

1.  Presencia de barba.

2.  Índice de Masa Corporal > 26 Kg/m2

3.  Falta de dientes.

4.  Edad > 55 años.

5.  Historia de roncador o roncadora.

Estos son factores de riesgo independientes para la ventilación con MF y la presencia de dos de estos criterios indica alto riesgo de dificultad a la ventilación con MF.

Se pueden presentar dos situaciones a la ventilación difícil con MF: Inmediatamente después de la inducción de la anestesia o después de intentos fallidos de intubación endotraqueal. El primer caso con una incidencia del 5 %, tiene a su vez una incidencia alta de intubaciones satisfactorias por lo que debe intentarse la intubación endotraqueal En estos casos solo debería realizarse un solo intento de intubación, no hacer intentos repetidos (20), estando alerta a los posibles resultados adversos asociados a la dificultad a la ventilación con MF. Una alternativa a esta situación puede ser la utilización de una ML. El máximo riesgo se presenta cuando no se puede ventilar con MF ni intubar, esta situación tiene una incidencia de 2 de cada 10.000 pacientes (21), aunque en el estudio de Langeron y col (15) encuentran una incidencia mucho más grande, del 1,5 %. El segundo caso se presenta después de varios intentos fallidos de intubación con progresiva dificultad a la ventilación con MF.

 Recomendaciones generales para la ventilación con MF:

  • Colocar al paciente en posición de olfateo. Dedos índice y medio en la arcada mandibular (Figura 10) traccionando para desplazar la mandíbula hacia arriba y despegar la lengua y epiglotis de la pared posterior de la faringe al subluxar la articulación temporo-mandibular. Adaptar perfectamente la mascarilla a la cara. Evitar lesionar los labios con los dientes.

  • Presionar la bolsa reservorio con cuidado para evitar sobrepresiones. Observar el desplazamiento de la pared torácica, evitar por todos los medios la presencia de ruidos en cavidad bucal y la posible distensión del epigastrio por entrada de gas en el estómago. Utilizar si es necesario una cánula faringea adecuada.

Fig. 10

 Recomendaciones generales para la laringoscopia:

 Recomendaciones generales para la intubación nasotraqueal:

 La visión laringoscópica puede ser clasificada en cuatro grados (Cormack-Lehane) (Figura 11):

  • Grado I: Visualización completa de la apertura laringea.

  • Grado II: Visualización de la porción posterior de la apertura laringea.

  • Grado III: Visualización solo de la epiglotis.

  • Grado IV: Visualización solo del paladar blando, la epiglotis no es visible en ningún momento.

Fig. 11

La visualización laringoscópica de los grados II a III es relativamente común y aparece del 1 al 18 % de los pacientes quirúrgicos. El grado III aparece del 1 al 4 % de los pacientes. Los grados III severo y IV con imposibilidad o fallo de la intubación endotraqueal aparecen del 0.05 a 0.35 % de los pacientes. Debe registrarse en la ficha anestésica o historia clínica el grado de visualización, la posición del paciente y técnica utilizada.

 Manejo de la vía aérea difícil (VAD) en cirugía maxilofacial (Volver Índice)

La ASA (American  Society of Anesthesiologists) define la VAD como la situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia tiene dificultades para la ventilación con mascarilla, la intubación traqueal o ambas a la vez. Intubación traqueal difícil es cuando se necesitan más de tres intentos o se requieren más de 10 minutos para la intubación con un laringoscopio convencional. Esta última definición de la ASA ha sido modificada por Crosby y col (22), definiéndola como aquella situación en la es necesario hacer más de dos intentos con una misma pala, o se cambia de pala, o se necesita un fiador para el tubo endotraqueal o se utiliza un sistema alternativo. La ASA ha creado una guía practica para el manejo de la VAD (23). Estas guías están desarrolladas para facilitar el manejo de la VAD, son recomendaciones, no son normas estandarizadas.

Si después del examen, valoración de la vía aérea y análisis de circunstancias existe la presunción de estar ante una posible intubación difícil, según las recomendaciones de la ASA, debe realizarse una intubación con el paciente despierto. (Algoritmo,  Figura 12). La intubación del paciente despierto puede hacerse con anestesia tópica o tópica más local, sedación y cooperación del paciente y puede realizarse con: Laringoscopio, intubación nasal a ciegas, utilizando estiletes luminosos, fibrolaringoscopio, fibrobroncoscopio (FB) flexible o técnica retrógrada. De todas ellas la más segura y cómoda para el paciente es la intubación con FB, pero debe realizarse la técnica que mejor se conozca y con la que más práctica se tenga. Si los intentos de intubación fallan deben considerarse todas las posibles opciones disponibles,

 
Fig. 12

la cancelación de la intervención o la vía aérea quirúrgica con  traqueotomía. Si el paciente no colabora y es necesario anestesiarlo y después de la inducción de la anestesia general se fracasa en el intento inicial de intubación debe considerarse (Algoritmo, Figura 13): Volver a la respiración espontánea, despertar al paciente o pedir ayuda. En este momento pueden darse dos circunstancias con vías de actuación diferente: El paciente puede ventilarse con mascarilla (Situación de No-emergencia) o el paciente no es ventilado adecuadamente (Situación de Emergencia). Si el paciente está anestesiado y la ventilación con mascarilla es adecuada (Algoritmo, Figura 14), debemos considerar otras alternativas como: FB, utilización de estilete, intubación nasotraqueal a ciegas, estilete

Fig. 13

luminoso e intubación retrógrada (24,25). Si no es posible la intubación después de múltiples intentos consideraremos despertar al paciente, hacer la cirugía con mascarilla o abordar una vía aérea quirúrgica. En esta situación puede añadirse, siendo una buena elección, la intubación a través de una mascarilla laringea (ML)(26,27). Esta puede ayudar a pasar a ciegas un tubo endotraqueal (Fastrach), insertar a ciegas un intercambiador de tubos o facilitar la  fibrobroncoscopia para dejar colocado en la traquea un intercambiador (Tipo Aintree). Si la ventilación con mascarilla es inadecuada (Algoritmo, Figura 15) nos encontramos en una situación crítica y muy peligrosa en la que se debe pedir ayuda. Hacer un intento más de intubación o ventilar mediante una vía aérea no quirúrgica de emergencia o

Fig. 14

recurrir a una vía aérea quirúrgica de emergencia. Como alternativas a la vía aérea no quirúrgica de emergencia podemos utilizar la ventilación jet transtraqueal (28), un jet estilete intratraqueal, la mascarilla laringea-Fastrach, dispositivos nasofaringeos u orales  para el mantenimiento de la vía aérea (Combitubo)  (29) y ventilación con mascarilla con ayuda de otra persona. Todas estas posibles medidas son temporales y debe asegurarse la vía aérea lo más pronto posible. Como vía aérea de emergencia quirúrgica la técnica de elección es la cricotiroidotomía con sistemas de cricotiroidotomía como el de Melker (Cook Critical Care, Bloomington, IN) antes que la traqueostomía.

Fig. 15

Hay que tener siempre presente que, ante una situación de intubación difícil imprevista y en la que es posible ventilar con mascarilla facial o laringea, las maniobras o técnicas a utilizar sean siempre lo menos traumáticas posibles, para no convertir una situación que puede ser resuelta sin riesgo vital para el paciente en una situación de emergencia con riesgo de lesiones graves o muerte.

La mejor alternativa ante una intubación difícil prevista o imprevista es la utilización del FB (68,69) bien con anestesia local o tópica con el paciente despierto o bien con el paciente anestesiado y en ventilación espontánea, con la ayuda de mascarillas faciales y dispositivos orales para la intubación con FB, o también con la alternativa de intubación a través de la ML o Fastrach. Si la situación es imprevista y el paciente está anestesiado y relajado y se disponen de los medios recomendados es preferible utilizar estos para la intubación que hacer intentos infructuosos de intubación que pueden ocasionar edema y sangrado y dificultar posteriormente la utilización de un FB.

Es necesario la existencia de un carro especializado y preparado para el manejo de la VAD, para tratar de disminuir en todo lo posible los riesgos derivados de la intubación endotraqueal y tener cerca y en orden todos los recursos disponibles.

Después de una intubación difícil hay que preparar la extubación por si fuera necesario una reintubación. Para comprobar que el paciente puede ventilar correctamente manteniendo permeable la vía aérea puede introducirse a través del tubo endotraqueal y antes de la extubación el FB o un intercambiador de tubos (Catéter para intercambio de vía aérea de Cook) por si fuera necesario una reintubación guiada. El intercambiador de Cook tiene la ventaja de que puede utilizarse para una ventilación jet y el inconveniente de que no es lo suficientemente rígido para asegurar el paso del TE a la traquea en casos de vía aérea difícil y edematizada, en estos casos puede utilizarse intercambiadores del tipo JEM 400 (Instrumentation Industries Inc., Bethel Park, PA), que son más rígidos y de mayor diámetro, pero no permiten la ventilación jet (70).


Bibliografía (Volver Índice)

1. Lemogne M., Bouley D., Buscail D., Falkman H., Jacob L.- Anesthésie en stomatologie et en chirugie maxillofaciale. Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), Anesthésie-Réanimation. p 1-2. 36-615-C-10, 1992. (Volver Texto)

2.  Testut L, Latarjet A. Compendio de Anatomia Descriptiva. p 655-675. Salvat Editores, Barcelona. 1972 (Volver Texto)

3.  Spaltehollz W. Atlas de anatomía humana. p 913-614. Editorial Labor S.A. Barcelona 1969. (Volver Texto)

4.  Testut L, Latarjet A. Compendio de Anatomia Descriptiva. P 602-606. Salvat Editores, Barcelona. 1972. (Volver Texto)

5.  Spaltehollz W. Atlas de anatomía humana. p 681-6835. Editorial Labor S.A. Barcelona 1969. (Volver Texto)

6.  Spaltehollz W. Atlas de anatomía humana. p 684-685. Editorial Labor S.A. Barcelona 1969. (Volver Texto)

7.  Roberts JT, Functional Anatomy of The Airway. En Clinical Management of the Airway. W.B. Saunders. 2-17. 1995. (Volver Texto)

8.  Lemogne M., Bouley D., Buscail D., Falkman H., Jacob L.- Anesthésie en stomatologie et en chirugie maxillofaciale. – Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), Anesthésie-     Réanimation. p 2-3. 36-615-C-10, 1992. (Volver Texto)

9.  Caplan RA, Posner KL, Ward RJ. Cheney FW: Adverse respiratory events in anesthesia: A closed claims analysis. Anesthesiology 1990: 2:828-33. (Volver Texto)

10.  Bellhouse CP, Dore C. Criteria for stimating likehood of difficulty of endotracheal intubation with the Macintosh laringoscope. Anaesth. Intensive Care 1988; 16:329:337. (Volver Texto)

11.  Nichol, H.C., Zuck, D. Difficult laryngoscopy--the "anterior" larynx and the atlanto-occipital gap. Br J Anaesth 1983 Feb;55(2):141-144. (Volver Texto)

12.  Mallampati SR. Clinical sign to predict difficult tracheal intubation (hypothesis). Can Anaesth Soc J 1985; 30:316-317. (Volver Texto)

13.  Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraka B, Freiberger D, et al. Clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a procpective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32:429-434. (Volver Texto)

14.  Samsson GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42:487-490. (Volver Texto)

15.  Langeron O, Masso E, Huraux C, Cuggiari M, Bianchi A, Coriat P, Riou B: Prediction of Difficult Mack Ventilation. Anesthesiology 2000; 92:1229-36. (Volver Texto)

16.  Asi T, Koga K, Vaughan RS: Respiratory complication associated with tracheal intubation and extubation. Br J Anaesth 1998; 80:767-75. (Volver Texto)

17.  Rose DK, Cohen MM: The airway: Problems and predictions in 18.500 patiens. Can J Anaesth 1994; 41:372-83. (Volver Texto)

18.  El-Ganzouri AR, Mc Carty RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD: Preoperative airway assessment: Predictive valu of a multivariate risk index. Anesth Analg 1996; 82:1197-204. (Volver Texto)

19.  Williamson JA, Webb RK, Szekely S, Gillies ERN, Drosti AV: Difficult intubation: An analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intens Care 1993; 21:602-7. (Volver Texto)

20.  Crosby ET, Cohen MM, Douglas MJ, Doyle DJ, Hung OR, Labrecque P, Muir H, Murphy MF, Preston RP, Rose DK, Roy L: The unanticipated difficult airway with recommendations for management. Can J Anaesth 1998; 45:757-76. (Volver Texto)

21.  Benumof JL: Management of the difficult adult airway with special emphasis on awake tracheal intubation Anesthesiology 1991; 75:1087-110. (Volver Texto)

22.  Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, Doyle DJ, Hung OR, Labrecque P, Muir H, Murphy MF, Preston RP, Rose DK, Roy L. The unanticipated difficult airway with recommendations for management. Can. J. Anesth, 1998; 45:757-776. (Volver Texto)

23.  Practice guidelines for management of the difficult airway. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 1993 Mar;78(3):597-602. (Volver Texto)

24.  Butler FS, Cirillo AA. Retrograde tracheal intubation. Anesth Anal 1960;39:333-338. (Volver Texto)

25.  Waters DJ. Guided blind endotracheal intubation. Anaesthesia 1963;18:158-162. (Volver Texto)

26.  Heath ML, Allagain J. Intubation through laryngeal mask. A technique for unexpected difficult intubation. Anaesthesia 1991;46:545-548. (Volver Texto)

27.  Johnson CM, Sims C: Awake fiberoptic intubation via laryngeal mask in an infant with Goldenhar´s Syndrome. Anaesth and Intens care 1994;22:194-197. (Volver Texto)

28.  Benumof JL, Scheller MS. The importance of transtracheal jet ventilation in the management of the difficult airway. Anesthesiology 1989; 71:769-778. (Volver Texto)

29.  Frass M, Frenzer R, Zahler J, Lias W, Leithner C. Mechanical via the esophagealtracheal combitube in a case of difficult intubation. J Cardiothorac Anaesth 1987; 1:565-568. (Volver Texto)

67. Yentis SM. Editorial: Predicting difficult intubation: worthwhile exercise or pointless ritual? Anaesthesia 2002; 57: 105–9 (Volver Texto)

68. Practice guidelines for management of the difficult airway: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 1993; 78: 597–602. (Volver Texto)

69. Heidegger T, Gerig HJ, Ulrich B, Kreienbühl G. Validation of a simple algorithm for tracheal intubation: daily practice is the key to success in emergencies—an analysis of 13,248 intubations. Anesth Analg 2001; 92: 517–22. (Volver Texto)

70. Atlas G. A High-Risk Endotracheal Tube Exchanger. Anesth Analg  2002;95:785. (Volver Texto)

71. Siyam MA, Benhamou D. Difficult Endotracheal Intubation in Patients with Sleep Apnea Syndrome. Anesth Analg 2002;95:1098 –102. (Volver Texto)

72. Chou HC, Wu TL. Large hypopharyngeal tongue: a shared anatomic abnormality for difficult mask ventilation, difficult intubation, and obstructive sleep apnea? Anesthesiology 2001;94:936–7. (Volver Texto)


Anestesia en Cirugía Maxilofacial. Parte II


Autor Responsable: Dr. Jose L. Martinez-Chacón
Médico Adjunto
Hospital de la Princesa. Madrid. España
Primera Publicación:  Noviembre 2003
Actualizado: Noviembre 2003

AnesNet y el autor no será en ninguna forma obligado por los perjuicios o daños a personas o bienes que resulten de negligencias, de utilización de productos, métodos, instrucciones o ideas que estén contenidos en la presente publicación. Los editores y autores recomiendan por la rápida evolución de las ciencias médicas, consultar otras fuentes de información para la verificación de la publicación, como libros de texto o artículos de revistas.

ForConRed de AnesNet (C). Reservados todos los derechos. Esta revista en línea puede ser copiada y distribuida libremente, en su totalidad, con el autor y todos los créditos editoriales intactos haciendo mención del origen.