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Anestesia en Cirugía Maxilofacial. Parte II
Médico Adjunto
Hospital de la Princesa. Madrid. España

Primera Publicación: Noviembre 2003  

Actualizado: Noviembre 2003


Conferencia presentada en el II Congreso Virtual Mexicano de Anestesiología (IICVMA) y I Congreso Virtual Latinoamericano de Anestesiología (ICVLAA) (Noviembre 2002)

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ÍNDICE (Conexiones rápidas)

Parte II

Parte I


 

Intubación mediante estiletes o guías (Volver Índice)

Hay que recordar que las maniobras repetidas de introducción y colocación del laringoscopio por falta de visión de la laringe, por si solas, pueden producir edema en la vía aérea superior. Si a esto se añaden los intentos infructuosos de introducción del tubo endotraqueal a través de la laringe, el edema producido puede comenzar a originar dificultades para la ventilación con mascarilla facial que no existian hasta ese momento. El intento de introducción de estiletes o guías antes de los repetidos intentos de introducción del tubo endotraqueal, cuando no se visualiza la laringe, puede evitar la aparición de edema. Existen muchas alternativas para el intento de intubación con esta técnica:

Intubación mediante fibrobroncoscopio flexible (Volver Índice)

La técnica de elección para el manejo de los pacientes con una VAD, es la intubación con el paciente despierto o anestesiado por medio de un FB por la seguridad que proporciona (21,30,59), utilizando este como guía del tubo endotraqueal. Esta técnica es preferible realizarla con el paciente despierto para que mantenga permeable la vía aérea y por vía nasal por ser esta más sencilla. Debe hacerse siempre con el paciente despierto en los casos de compromiso muy severo de la vía aérea, en algunos pacientes con el estómago lleno (31), pacientes con inestabilidad de la columna cervical, en pacientes con síntomas de insuficiencia vertebrobasilar y en casos de estenosis traqueal o compresión traqueal extrínseca. El éxito de la intubación mediante fibrobroncoscopia es la preparación del paciente. Esta debe incluir: 

·        Preparación psicológica mediante entrevista con el paciente. Debe ser informado de todo el procedimiento con detalle, con el fin de ganarse la confianza del paciente y tratar de hacerle partícipe de la técnica y éxito de la misma. No debiera ser nunca un proceso traumático físico ni psicológico.

·        La premedicación con benzodiazepinas (Midazolam 1-3 mg IM) y antisialogogos (Atropina 0,4-0,5 mg o glicopirrolato 0,3-0,4 mg IV) ayuda grandemente en la mayoría de los casos. Los antisialogogos aumentan la eficacia de los anestésicos locales. La premedicación debe realizarse con antelación suficiente. El compromiso de la vía aérea en la patología maxilofacial llega en ocasiones a un extremo en que la menor sedación, o sequedad de la vía aérea puede obstruirla y complicar seriamente la técnica. En las ocasiones en que la colaboración del paciente es más difícil y las condiciones de este lo permiten, puede utilizarse una sedación profunda, ayudándonos para este fin el propofol. Evitar los narcóticos en casos de compromiso importante de la vía aérea porque, a parte del riesgo de apnea al potenciarse con las benzodiazepinas, pueden convertir una obstrucción parcial en una completa. Habitualmente puede realizarse la intubación mediante FB con sedación consciente utilizando remifentanilo que ofrece ventajas por su corta duración y comienzo de acción (32). El perfil del farmacocinético del remifentanilo permite conseguir rápidamente el nivel de efecto que se precise y combinado con otras drogas como el midazolam ofrece ventajas al compararlo con otros opioides como el fentanilo (57). Las dosificaciones recomendadas de remifentanilo para la sedación consciente son de 0.75 mg/kg/min durante 30 segundos seguidos por una perfusión continua a 0.075 mg/kg/min complementada con midazolam a dosis de 0.05 mg/kg (66), monitorizando y vigilando los signos vitales del paciente.

·        La anestesia de la vía aérea puede realizarse con anestesia tópica o locoregional. Con la anestesia tópica se obtienen grandes resultados, siempre que esta sea realizada con meticulosidad. Esta técnica no solo tiene el fin de anestesiar la mucosa de la vía aérea sino que también nos facilitará el paso del tubo por la fosa nasal al añadir vasoconstrictores al anestésico local. Se emplea lidocaina al 4% con fenilefrina al 0,25 o 0,5 % o oximetazolina 0.05 %  para la anestesia de la mucosa nasal (4-5 ml) si no existe contraindicación otra alternativa es la adrenalina al 1:100.000 o 1:200.000. Esta se realiza, después de la aplicación de una dosis en spray de lidocaina al 10 %, introduciendo por las dos fosas nasales y con la ayuda de unas pinzas en bayoneta y rinoscopio, una tira de gasa o tira de algodón mojándola con la mezcla de lidocaina y fenilefrina o adrenalina. Debe llegarse con la gasa hasta la parte posterior del cornete inferior y fosas nasales con objeto de que el anestésico local se extienda por toda las fosas nasales y llegue a bloquear las ramas del nervio esfenopalatino que produciran anestesia de la faringe posterior. Para la mucosa faringea es suficiente una aplicación del spray de lidocaina en la base de cada uno de los pilares amigdalinos, que unida al resto de lidocaina que caerá por gravedad de la anestesia de las fosas nasales producirá una anestesia satisfactoria. La laringe y parte superior de la traquea es anestesiada mediante una inyección transtraqueal (33,34) de lidocaina al 4% (2-3 ml). Debe esperarse más de tres minutos para comenzar la fibroscopia y aspirar después de este tiempo el exceso de solución anestésica. La utilización de concentraciones altas de lidocaina es debido a la necesidad de que el anestésico local atraviese las membranas mucosas y bloquee los nervios submucosos. Las secreciones copiosas pueden diluir el anestésico. Si existen dificultades para esta técnica hay otras alternativas como:

Ø       Nebulización de lidocaina al 4 o 5 % durante 20 a 25 minutos.

Ø       Mascar lidocaina en gel o viscosa al 2%.

Ø      Pedir al paciente que haga gárgaras con una solución de lidocaina al 4 %.

Ø     Anestesia locoregional. El bloqueo del nervio glosofaringeo produce anestesia de la orofaringe, parte lingual de la epiglotis, paladar blando y parte posterior de la lengua. Se realiza mediante la inyección de 2 ml de lidocaina al 1.5-2 % a 0.5 cm de profundidad en la base de los dos pilares amigdalinos y retrayendo la lengua mediamente el dedo índice o con un depresor de lengua. Se puede utilizar para la inyección una aguja espinal 25 o 27G (58). El bloqueo del nervio laringeo superior, produce anestesia de la parte laringea de la epiglotis, mucosa por encima de las cuerdas vocales y surcos ariepiglóticos. Para su bloqueo se identifica el asta mayor del hioides. Con el paciente en posición supina, la cabeza ligeramente hacia atrás, se inserta una aguja subcutánea inferiormente al cuerno mayor del hioides y superior al borde superior del cartílago tiroides. La aguja se introduce hacia adentro y hacia abajo de forma que su punta se encuentre en medio del espacio situado entre el borde inferior del hioides y el borde superior del cartílago tiroides, un 1 cm por delante de ligamento lateral tirohioideo. Se inyectan 1-2 ml de lidocaina al 1.5 %.

Ø       Instilación del anestésico local a través del canal de aspiración del FB según se avanza este a lo largo de la vía aérea.

Cualquier técnica puede ser válida pero deberá siempre proporcionar el mejor confort para el paciente y evitar los posibles efectos adversos de la manipulación de la vía aérea. La mínima manipulación de la vía aérea con el FB, puede llegar a producir en casos concretos, y aunque muy raramente, reacciones vagales severas e incluso asistolia (60)

·       La anestesia de la traquea puede realizarse mediante una inyección transtraqueal de 2 a 4 ml de lidocaina al 4%. La inyección transtraqueal se realiza puncionando centralmente la membrana cricotiroidea con un catéter venoso del calibre 23G insertado en una jeringa de 5 ml. Después de comprobar la presencia del catéter en el interior de la traquea por la aspiración de aire con la jeringa, se retira la aguja del catéter y se inyectan de 2 a 4 ml de lidocaina. En casi todos los casos la lidocaina producirá tos, una o dos veces. Después se ordena al paciente que tosa alguna vez más, retirando previamente el catéter, para conseguir una anestesia tópica más efectiva de la laringe y traquea. No utilizar para la inyección agujas, estas pueden lesionar la traquea por los movimientos de la misma durante la tos o la deglución. La identificación de la membrana cricotiroidea no siempre es posible en cuellos cortos con abundante panículo adiposo, en pacientes sometidos a intervenciones previas sobre el cuello y/o radioterapia o presencia de bocio. Las complicaciones de la anestesia transtraqueal son infrecuentes pero pueden incluir:

Ø      Hematoma subcutáneo.

Ø       Hemorragia traqueal.

Ø       Enfisema subcutáneo cervical.

Ø       Lesión traqueal.

Intubación nasal con FB. Después de lubricar el tubo endotraqueal y FB, y pasar este por el interior del tubo, la introducción del FB, por la fosa nasal, debe realizarse siempre bajo visión endoscópica para evitar en todo lo posible la lesión de la mucosa y sangrado posterior que puede dificultar mucho la visión. La identificación de las distintas estructuras es importante para la correcta situación del FB. Si la preparación es correcta no deben existir dificultades para la introducción del FB en la traquea. Solo la sangre y las secreciones abundantes y espesas pueden dificultar la técnica, si se emplean FB de  pequeño calibre con canales de succión estrechos. En estos casos se pueden emplear con cuidado para no lesionar la mucosa, sondas de aspiración traqueal para eliminar las secreciones. Una vez el FB en la traquea no debe avanzarse excesivamente para no estimular zonas no anestesiadas y producir tos. El paso siguiente es introducir el tubo nasotraqueal por la fosa nasal utilizando como guía el FB, manteniéndose este firme, fijo y sin movimientos con la ayuda de otra persona. Si el tubo no pasa por la fosa nasal suavemente y ofrece algo de resistencia, al forzar el paso puede producir disconfort y molestias al paciente que pueden reducirse profundizando la sedación. Otro momento que puede ser dificultoso y molesto para el paciente, es en aquellos casos con un compromiso importante de la vía aérea, cuando la epiglotis está muy cercana o en contacto con a la pared posterior de la faringe (puede corresponder a casos de visión laringoscópica Cormack-Lehane IV). La incidencia de dificultad al paso del tubo endotraqueal a la traquea a través de un BF está entre el 23% y 46% (83), teniendo influencia el diseño del TE y la forma de la punta del mismo, siendo más fácil la introducción de los TE flexometálicos que los preformados de polivinilo (80).  En estas situaciones y si además se utiliza un FB pediátrico, con un calibre pequeño, el tubo endotraqueal, al no estar bien centrado, por existir excesiva holgura entre el FB y tubo, puede chocar contra la epiglotis o incluso contra los aritenoides o pliegues ariepiglóticos (79). En estos casos no debemos forzar, se profundiza la sedación y se hacen intentos retirando unos milímetros el tubo y girándolo 90º en sentido horario tratando de colocar la punta del tubo posterior al FB para pasar con más facilidad la epiglotis, si el tubo choca contra estructuras laringeas haremos el mismo giro pero en sentido antihorario para situar la punta del tubo en posición anterior al FB. Para tratar de evitar este posible problema, puede ayudar al paso del tubo la utilización de una guía de Aintree (Cook) para aumentar el diámetro del fibroscopio y centrar más al tubo en la vía aérea. Tabla 3 (78). La intubación endotraqueal se comprueba con visión del tubo en la traquea a través del FB. La técnica puede realizarse también introduciendo primero por la fosa nasal el tubo endotraqueal, dejándolo situado en la faringe y pasando a través de él, el FB. Tiene el inconveniente de que puede producir sangrado y disconfort al paciente desde el principio de la técnica.

 

 Recomendaciones para la colocación de un TE mediante FB en el paciente despierto

Situaciones

Recomendaciones

1. Para colocar primero el FB en el TE Utilizar el diámetro de TE más pequeño que se adapte al FB más grande para disminuir el hueco entre el TE y el FB lo más posible.
2. Si falla el primer intento de intubación. Retirar un poco el TE y girarlo 90º en sentido antihorario, intentar de nuevo la progresión del TE. La rotación antihoraria colocará el bisel del TE anteriormente donde no hay estructuras que dificulten la progresión del TE. No empujar bruscamente el TE contra la resistencia de los tejidos.
3. Si el TE no entra en la tráquea después de repetidos intentos. Retirar el FB de la traquea, repetir la intubación fibroóptica utilizando el tubo de silicona de la Fastrach
4. Si esta opción no está disponible. El método alternativo al paso anterior es insertar un tubo pediátrico entre el FB y el TE adulto para prevenir el bloqueo del TE. El tubo pediátrico se retira después del éxito de la intubación.
Los pasos descritos en esta tabla están basados en la literatura disponible, no garantizan prevención de lesión de la vía aérea, y no significan que reemplacen  el algoritmo de la ASA
Tabla 3

 

Durante la intubación fibroóptica se pueden producir lesiones graves de la vía aéreal. Las lesiones pueden relacionarse con factores iatrogénicos, anatomía, y enfermedades del paciente, o diseño del TE o broncoscopio (78).

 

Intubación oral con FB. Menos utilizada que la nasal, es algo más dificultosa ya que la vía nasal centra al FB en la vía aérea y es menor la curvatura del tubo. La preparación es semejante a la vía nasal exceptuando la preparación de las fosas nasales. Ayuda a la apertura de la vía aérea tirar de la lengua hacia fuera con una gasa para despegar la base de la lengua de la pared posterior de la faringe.

 

Intubación mediante FB con el paciente anestesiado y relajado

Esta situación puede darse en los casos de VAD desconocida o en aquellos raros casos que siendo conocida el paciente no acepta la intubación traqueal despierto. Es necesario la ayuda de un segundo anestesiólogo. Después de la inducción de la anestesia se pueden utilizar dos sistemas: 

·        Colocar un dispositivo orofaringeo para intubación mediante FB o tirar fuertemente de la punta de la lengua en posición de hiperextensión del cuello. Puede ayudar también la utilización del laringoscopio para separar la base de la lengua de la faringe y despegar la epiglotis. Aspirar las secreciones. Minimizar al máximo los tiempos de apnea. Si el paciente no tolera el periodo de apnea por desaturación de la hemoglobina debemos hacer la fibrobroncoscopia ventilando al paciente.

·         Fibrobroncoscopia ventilando al paciente con mascarilla facial. Existen tres alternativas en esta situación:

 

Ø      Ventilar al paciente con una mascarilla facial adaptada a un codo que permita el paso del FB y tubo endotraqueal (Adaptador Universal Mainz o Maguncia para intubación fibroóptica), con la ayuda, si es necesario, de un dispositivo orofaringeo para intubación mediante FB (Ovassapian, Willians o Berman) (Figura 16).

Ø    Ventilar al paciente con mascarilla especial con diafragma para intubación fibroóptica o endoscopia, utilizando igualmente un dispositivo orofaringeo para intubación mediante FB si es necesario.

Ø     Intubación nasal ventilando al paciente por la boca mediante una mascarilla facial  pediátrica, tapando una fosa nasal y por la otra manteniendo ligeramente introducido el tubo nasotraqueal y cerrado en su extremo con un adaptador Universal Mainz para intubación fibroóptica. El FB se introduce a través del adaptador y tubo endotraqueal.

Fig. 16

Intubación mediante FB con el paciente anestesiado y en ventilación espontánea

La mejor opción para la anestesia general en ventilación espontanea es la inducción inhalatoria con sevoflurano, siendo también válido el propofol. Son válidas las opciones vistas en la intubación mediante FB con el paciente anestesiado y relajado.

 

Con entrenamiento y una buena preparación del paciente el número de éxitos de la intubación fibroóptica puede llegar hasta el 98,5 % de los casos si no son emergencias. La intubación fibrooptica después de varias laringoscopias o intentos de intubación puede no ser la mejor elección. El edema de la mucosa del vestíbulo laringeo unido a la sangre dificulta la localización de las cuerdas y su visión, haciendo muy difícil y laboriosa la intubación a pesar de la experiencia.  

 

Las causas de fallo de la intubación fibroóptica son:

·         Ausencia de entrenamiento o experiencia.

·         Inadecuada preparación.

·         Presencia de sangre o secreciones.

·         Objetivo o foco, sucio o empañado.

·         Imposibilidad de despegar la epiglotis de la faringe.

·         Gran alteración de la anatomía.

·         Imposibilidad de hacer avanzar el tubo endotraqueal o imposibilidad de retirar el FB.

 Intubación mediante ML o Fastrach (Volver Índice)

 

En situaciones de emergencia cuando es difícil la ventilación con mascarilla facial, la ML es una buena alternativa para la ventilación y a la vez ayuda para la intubación traqueal en casos de fallo de la intubación fibroóptica (35). La ML no ha sido diseñada para intubación a ciegas, aunque puede ayudar a la introducción de sondas en la traquea. El éxito en la introducción de estas sondas es únicamente del 20 % en posición de extensión del cuello mientras que en posición neutra es prácticamente nulo (82), por lo que no es una opción válida. Sin embargo, McNeillis NJD y col (73) demuestran que la visión fibroscópica a través de la ML clásica es significativamente mejor que a través de la Fastrach. Existen varias publicaciones que demuestran la eficacia de la ML clásica en situaciones de vía aérea dificil, utilizando intercambiadores y el FB (74,75,76), siendo una herramienta útil para aquellos pacientes con una vía aérea difícil conocida y que rehúsan la intubación despiertos. La ML para intubación (Fastrach) y la nueva mascarilla de alto sellado (ProSeal) son alternativas eficaces a la intubación fibroóptica (36). La Fastrach permite la intubación traqueal a ciegas  con un alto porcentaje de éxito (90-95%) y es una buena guía para la intubación fibroóptica e introducción de intercambiadores de tubos endotraqueales. El impedimento de esta técnica es la apertura bucal y una posición fija del cuello en flexión como sucede en algunos casos de espondilolartrosis. La mínima apertura que permite la inserción de la Fastrach son aproximadamente 2 centímetros. La ML puede llegar a ser insertada  con aperturas bucales de 1,2 centímetros. La posibilidad de regurgitación gástrica puede disminuirse preservando la respiración espontánea, evitando sobrepresiones al ventilar o utilizando la ML ProSeal, que aunque es insertada con una dificultad mayor que la ML (77), ofrece la ventaja de un mayor sellado y posibilidad de vaciado del contenido gástrico permitiendo la introducción de una sonda nasogástrica. La ML ProSeal es una buena alternativa para la resucitación en aquellos casos de intubación infructuosos en los que la ventilación con mascarilla facial de hace difícil. La ML ProSeal permite utilizar presiones de insuflación de hasta 40 cm de H2O y el vaciado del gas del estómago que puede dificultar la ventilación (64). La ML ha sido utilizada como primera alternativa en casos de síndrome de Pierre Robin, síndrome de  Treacher Collins y vías aéreas clase III y IV de Mallampatti con buenos resultados. La intubación fibrooptica a través de ML en pacientes pediátricos ofrece dificultad por la corta longitud de los tubos endotraqueales que no permiten la extracción de la ML de la cavidad bucal, este problema puede solucionarse de distintas formas (61,62), pero quizás la más efectiva sea aumentar la longitud del tubo endotraqueal empalmando dos tubos del mismo calibre con un conector un hembra-hembra (63).

 

Intubación mediante estiletes iluminados (Trachlight y Vitalight) (Volver Índice)

 

Es un dispositivo formado por un mango, que es reutilizable, una varita flexible y un estilete rígido (Figura 17). El mango anatómico contiene las baterías y un sistema de fijación del tubo endotraqueal. La varita es flexible  con un foco de luz brillante en el extremo distal que permite la intubación en condiciones de iluminación ambientales. El estilete da forma al dispositivo de palo de hockey y permite la utilización del dispositivo como medio de intubación sin laringoscopia. Para la intubación con este sistema, se introduce el tubo lubricado internamente en la varita, doblándose esta con el tubo en un ángulo de 90º por la marca verde que tiene la varita. Se introduce el dispositivo con el tubo montado por la comisura bucal derecha desplazando la lengua a la izquierda. Se busca con la punta la línea media por transiluminación de las partes blandas del cuello. Al conseguir la transiluminación de la prominencia laringea, se tracciona de la mandíbula con la  mano izquierda para facilitar el paso del tubo entre la epiglotis y pared posterior de la faringe. El resplandor por transiluminación de la parte anterior del cuello por debajo de la prominencia laringea indicará que esta posicionado en la laringe. Se retira el estilete y se avanza el dispositivo hasta que desaparezca la luz cerca de la escotadura esternal. Se retira el dispositivo quedando el tubo colocado en la traquea. Es un dispositivo muy útil en manos expertas. Debe evitarse en casos de tumores, epiglotitis, traumatismos de la vías aéreas superiores o presencia de cuerpos extraños y pacientes muy obesos o con limitación de la extensión del cuello por la dificultad para la transiluminación.

Fig. 17

 

Intubación retrógrada (Volver Índice)

 

La intubación retrógrada fue descrita en 1963 por Waters (37) utilizando una guía percutanea a través de la membrana cricotiroidea en dirección cefálica. La guía puede sacarse por la boca o nariz y ser utilizada como guía para el tubo endotraqueal. Para la punción puede utilizarse una aguja de Tuhoy o un catéter venoso que permita el paso de un catéter epidural o una guía de Seldinger larga. Existen equipos preparados para la intubación retrógrada con todos los elementos necesarios para la misma (Cook Retrograde Intubation Set, Bloomington IN). La intubación retrógrada es una alternativa para la intubación traqueal difícil en aquellos casos de fallo de la intubación fibroóptica, a través de ML o en aquellos casos en que no se disponga de los medios anteriores. La mayor dificultad de la intubación retrograda es el pequeño espacio que queda entre la membrana cricotiroidea y la laringe (Figura 18) y la holgura que ofrece una guía fina con el tubo endotraqueal (38). Al intentar la intubación guiada de esta forma el tubo endotraqueal puede chocar contra la epiglotis o estructuras glóticas y hacer dudar si este tope es la membrana cricotiroidea, que nos indica que el tubo está posicionado, o una de estas estructuras. Para solucionar este problema es preferible utilizar la guía introducida para colocar primero un intercambiador de tubos endotraqueales o introducir la guía por el canal de succión de un FB para que este sea guiado hasta el interior de la traquea mediante visión y confirmar el posicionamiento correcto. La transiluminación de la membrana cricotiroidea también nos indicará la correcta posición. Después se retira la guía introducida a través de la membrana cricotiroidea y se hace avanzar el tubo endotraqueal. Si se realiza la técnica a ciegas debemos hacer mediciones previas para saber lo más acertadamente posible, contra que estructuras está chocando el intercambiador o tubo durante la introducción.  

Fig. 18

Se ha desarrollado ultimamente por Tunami Sound (Tokyo, Japan), un nuevo dispositivo formado por una cámara (ángulo de visión de 98º) incorporada a un tubo de resina acrílica (diámetro interno de 35 mm y externo de 40 mm), un tubo introductor de 35mm, una barrita de aluminio como soporte del tubo, una batería y un monitor (81). Figura 28. Tiene la ventaja de que ofrece una visión más amplia que el FB.

Fig. 28

 

 

Mantenimiento de la ventilación en situaciones de emergencia (Volver Índice)

Además de la ML como medio no traumático de mantenimiento de la vía aérea en situaciones de emergencia, otra alternativa para la posibilidad de ventilación en pacientes no intubables y no ventilables con mascarilla  facial o laringea es el combitubo traqueoesofágico (39) (Kendall-Sheridan, Argyle, New York; USA) o el tubo laringeo (56) (VBM Medizintechnik GmbH, Sulz, Alemania). El combitubo permite la ventilación por medio de la intubación traqueal a ciegas o esofágica, y protege mejor que la mascarilla facial o laringea de la regurgitación gástrica. Esta formado por la combinación de un tubo endotraqueal y un obturador esofágico. El tubo traqueal funciona igual que un tubo endotraqueal convencional al introducirlo en la traquea, y el esofágico que está perforado con una serie de orificios en su parte proximal y cerrado en la distal, permite al introducirlo en el esófago, e inflar el balón distal del tubo traqueal, colocado en el esófago, funcionar como un obturador esofágico. El inflado del segundo balón, que debe quedar en posición faringea,  permite la ventilación por medio de las perforaciones del tubo esofágico a través de la laringe al ventilar por el tubo esofágico. (Figuras 19 y 20). El combitubo ha demostrado ser un medio útil y eficaz para el manteminiento de la vía aérea en el medio extrahospitalario y como medio de ventilación en emergencias en casos de no-intubación y no-ventilación en anestesia.

El tubo laringeo (Figura 21) puede considerarse una variante del combitubo. Por su conformación permite ser dirigido con más facilidad hacia la parte superior del esófago. Está constituido por dos tubos, uno con terminación en la parte distal del tubo que permitirá el paso de una sonda nasogástrica y otro respiratorio con terminación en la parte lateral y superior, entre los dos balones. El tubo respiratorio permite el paso de un fibroscopio.

Fig. 19

 

 
Fig. 20
Fig. 21

Ventilación percutanea transtraqueal. En los casos en que no es posible utilizar ninguno de los sistemas de ventilación descritos anteriormente un paso intermedio a la cricotiroidotomía es la ventilación percutanea transtraqueal. Consiste en la colocación de un catéter intravenoso (deben ser del  número 14 o 16) por punción en la traquea a través de la membrana cricotiroidea e insuflar oxígeno a alta presión. Esta opción es de muy corta duración y es un paso intermedio de mantenimiento momentáneo de la oxigenación hasta conseguir una vía aérea definitiva. Esta opción ofrece una alternativa más eficaz, conectando al catéter intratraqueal un sistema de ventilación jet (40). Se necesita una fuente de oxígeno a alta presión, un regulador con su tubo, un inyector jet y un conector para el catéter  intravenoso. De esta manera puede comenzarse la ventilación rápidamente si está el equipo a mano y montado. Si la ventilación es efectiva y vigilamos atentamente la posible aparición de complicaciones, como puede ser un barotrauma, podemos disponer del tiempo suficiente para utilizar algún sistema de intubación disponible antes de la vía quirúrgica. Hay que prestar atención a la posible obstrucción que puede existir a la expiración. Existen equipos manuales de ventilación jet (Manujet, VBM Medizintecnik GmbH, Alemania) Figura 22

Fig. 22

Cricotirotomía (41). Cuando todos los sistemas anteriores han fallado debemos pasar a realizar una vía aérea quirúrgica. En esta situación la técnica quirúrgica de elección es la cricotirotomía. Otras indicaciones de la cricotirotomía son: Traumatismos maxilofaciales, obstrucción de la vía aérea superior, infecciones (Angina de Ludwig´s), edema angioneurótico, tumores, masas, hematomas, angioma y sospechas muy fundadas de dificultad para la intubación. La cricotirotomía consiste en la introducción en la traquea de un tipo de tubo a través de la membrana cricotiroidea. Pueden utilizarse el coniotomo (Figura 23) o distintos dispositivos de coniotomo con técnica de Seldinger. Existen en el mercados distintos kit preparados para la cricotirotomía percutanea como el de Melker (Cook Critical Care, Bloomington, IN) (Figura 24), Patil y Arndt. La cricotirotomía es una vía temporal que nos permitirá ventilar y estabilizar perfectamente al paciente para posteriormente realizar una traqueotomía quirúrgica reglada.  Si no se dispone de ningún tipo de cricotirotomo se puede realizar una cricotirotomía quirúrgica.

Fig. 23
Fig. 24

  Extubación después de una  VAD (Volver Índice)

 

La extubación después de una anestesia general en la que ha existido una VAD es un momento en el que puede existir compromiso de la vía aérea y dificultad para la ventilación por persistencia del posible edema producido por las maniobras de intubación o por los efectos residuales de la anestesia general sobre la vía aérea. Deben tomarse todas las precauciones en aquellos casos en los que existía un gran compromiso de la vía aérea, aunque la intubación difícil tuviera éxito con facilidad, en aquellos en los que las maniobras de intubación fueron laboriosas, largas y traumáticas y en los que la cirugía pueda haber alterado la anatomía, producido edema o presencia de sangre y coágulos.  La evaluación de la vía aérea antes de la extubación puede hacerse  mediante exploración visual ayudado del laringoscopio o haciendo un “test de fugas”. El “test de fugas” consiste en desinflar el manguito del tubo endotraqueal y comprobar las presiones de insuflación necesarias para que se produzca fuga de la mezcla de gases por la faringe y boca del paciente. Si las presiones necesarias para la fuga son superiores a 15 - 20 cm de H2O debemos sospechar que puede existir compromiso de la vía aérea después de la extubación. Existen varios sistemas para valorar más eficazmente la permeabilidad de la vía aérea y a la vez permitir la reintubación en caso de dificultad para la ventilación. Consiste en introducir una guía dentro de la traquea a través del tubo endotraqueal, retirar el tubo y valorar la ventilación del paciente. Si esta ventilación es efectiva, se retira la guía. Si la ventilación no es efectiva, a través de la guía podemos reintubar al paciente. Se han utilizado muchos sistemas (guías metálicas, sondas nasogástricas, guías de plástico sólidas y huecas, FB, etc.) pero de todas ellas las más seguras son las fabricadas específicamente para este fin, como son los intercambiadores de tubos endotraqueales, que permiten en caso de dificultad para la reintubación la ventilación del paciente a chorro mediante conexiones luer-lock (Intercambiadores de Cook (Figura 25), Catéteres de ventilación traqueal de CardioMed Supplies, intercambiador Sheridan JETTX, catéter en dos partes de Patil (Cook).

Fig. 25

 

  Tipos de intervenciones en cirugía maxilofacial y anestesia (Volver Índice)

 

Intervenciones quirúrgicas odontológicas

 

Las más comunes son las exodoncias múltiples, exodoncias de caninos o cordales incluidos, resección de quistes odontogénicos, germectomías. Todas estas intervenciones pueden realizarse con anestesia local, anestesia local más sedación o anestesia general. La cirugía odontológica se presta para ser realizada como cirugía mayor ambulatoria a condición de respetar los imperativos inherentes a esta técnica. Son intervenciones por lo general con un sangrado reducido y con fácil control del dolor postoperatorio. Debe realizarse la hospitalización en los casos de un sangrado excesivo, en la cirugía preortodóntica, reconstructora o cuando es necesario un bloqueo intermaxilar.

 

Cirugía de las deformidades craneomaxilofaciales y bucofaringeas

 

Podemos hacer una clasificación muy general en cuatro grupos de las deformidades craneomaxilofaciales y malformaciones. Tabla 4

 

Fisuras faciales Unilaterales

Fisuras faciales Bilaterales

Disostosis craneofacial

Malformaciones

Microsomia hemifacial

Microsomia bilateral

Síndrome de Crouzon

Fisura labiopalatina

Síndrorme de Goldenhar

Síndrome de Treacher-Collins

Síndrome de Apert

 

Hiperplasia hemifacial

Síndrome de Nager

 

 

 

Otros Síndromes

 

 

Tabla 4

El tratamiento quirúrgico de todas estas anomalías es mediante osteoneogénesis por distracción ósea, también llamada callostasis. Consiste en el alargamiento y remodelación ósea por medio de una osteotomía y posterior separación de los extremos de la misma con un sistema de tornillos (Figura 26), consiguiéndose la producción de tejido óseo de características similares al contiguo. Las técnicas más empleadas para la distracción mandibular son las de McCarthy (46) y Ortiz Monasterio y Molina (47). Ambas técnicas se realizan mediante abordaje intraoral con mínima morbilidad y complicaciones.

Existen formas de craneoestenosis, cierre precoz de las suturas de los huesos del cráneo, familiares, llamadas disóstosis craneofaciales en las que no solo esta afectada la bóveda craneal si no también las suturas de la base del cráneo y las del esqueleto facial (S. de Crouzon y S. de Apert).

Fig. 26

El manejo anestésico está basado fundamentalmente en el estudio preoperatorio para evaluar el estado nutricional, la posible presencia de hipertensión intracraneal en casos de craneoestenosis, estado neuropsicológico, existencia de otras malformaciones congénicas con especial atención a las cardiovasculares y minuciosa valoración de la vía aérea. Se pueden realizar, en cirugía pediátrica,  intubaciones en vías aéreas difíciles mediante fibrobroncoscopia con tubos traqueales de 3 mm de diámetro (48). La traqueostomía está indicada en casos de vía aérea muy difícil y/o intervenciones iterativas. En todas las intervenciones quirúrgicas sobre la cabeza y cuello, y especialmente en las maxilofaciales, hay que prestar una atención particular a la colocación y fijación del tubo endotraqueal, conexiones y tubuladuras del respirador. Los movimientos de la cabeza, las tracciones sobre los tubos y los apoyos de las manos o brazos de los cirujanos pueden producir una extubación accidental con graves consecuencias, una desconexión o una intubación bronquial selectiva.  

·         Labio y paladar hendido (Fisura palatina). Es una malformación congénita generalmente multigenética y en ocasiones unida a otros síndromes. La hendidura labial puede estar asociado o no a la hendidura palatina. La malformación puede ocasionar trastornos en la nutrición, el habla,  la audición y el desarrollo facial. El tratamiento quirúrgico es precoz y necesita normalmente varias intervenciones correctoras. La intubación traqueal puede estar dificultada en la hendidura palatina izquierda y en los casos bilaterales, siendo una maniobra útil el relleno de la hendidura con gasas para servir estas de apoyo a la pala del laringoscopio.

Cirugía Ortognática (Alteraciones o dismorfosis dentomaxilares)

 

La cirugía ortognática trata los síndromes y malformaciones dentarias que pueden producir mala oclusión dental, alteraciones de las coronas dentarias o en la articulación temporomandibular. Se realizan: En el maxilar superior, raramente, osteotomías parciales segmentarias del maxilar superior (Operación de Wasmund) y más frecuentemente osteotomías totales de avance del maxilar superior tipo Le Fort I (Figura 27); En la mandíbula, osteotomías de alargamiento de la mandíbula, como la osteotomía de Hinds, que necesita cerclaje,  osteotomía sagital de Obwegeser que es fijada con osteosíntesis y no necesita cerclaje, todas ellas en casos de retrognatia. Sobre la mandíbula se realizan también

Fig. 27

osteotomías de acortamiento en casos de prognatismo.

Todas estas intervenciones son realizadas generalmente en pacientes jóvenes siendo potencialmente sangrantes, como en las tipo Le Fort I, por lo que debe realizarse siempre que este indicada autotransfusión o hemodilución hipervolémica o hemodilución hipovolémica y técnicas de hipotensión inducida para la disminución del sangrado. Taponar con una venda mojada la hipofaringe para evitar el paso de sangre al estómago. En las osteotomías maxilares puede ser accidentalmente cortado o seccionado el tubo nasotraqueal, pudiendo comprometer seriamente la vía aérea. Pequeños cortes o perforaciones pueden ser  corregidos modificando la curvatura del tubo tratando de cerrar la perforación y aplicando gasas o una venda mojada o utilizando pegamento de metacrilato (49). En caso de sección total o casi total, si se tiene acceso a la rotura puede colocarse una conexión de tubo endotraqueal estéril a ese nivel para mantener la ventilación mientras que se prepara un conector recto (50) o un fragmento de tubo endotraqueal de menor tamaño para unir los dos extremos (51). Siempre hay que considerar la posibilidad de recambiar el tubo mediante una guía o un intercambiador de tubos. Hay que tener especial atención antes de la extubación en las intervenciones que necesitan un cerclaje o bloqueo maxilar. Debe realizarse una cuidadosa inspección de la boca por parte de los cirujanos antes del cierre bucal, para no olvidar gasas o algún cuerpo extraño y realizar aspirado de sangre y coágulos. Es importante el aspirado del estómago mediante una sonda nasogástrica antes de la extubación para evitar la presencia de sangre e inducción del vómito. Tener siempre a mano pinzas de corte o alicates para el corte de los alambres o gomas en caso de una emergencia por obstrucción de la vía aérea después de la extubación.

 

Cirugía de la articulación temporomandibular

 

La patología que puede afectar a la articulación temporomandibular como: Anquilosis, Síndrome de disfunción temporomandibular, luxación temporomandibular, artrosis, artritis, necrosis avascular condilea, quistes y tumores etc., puede ser tratada quirúrgicamente por cirugía abierta o mediante artroscopia. El mayor problema anestésico que ofrece este tipo de pacientes es la dificultad para la apertura bucal, que puede ser menor de 1,5 cm ocasionando dificultades para la intubación. El trismus ocasionado por dolor cede después de la inducción de la anestesia. El líquido de irrigación utilizado a presión durante la artroscopia puede llegar a producir hinchazón de las estructuras faringeas y ocasionar dificultad respiratoria por obstrucción de la vía aérea superior. Este tipo de cirugía se presta para la cirugía mayor ambulatoria.

 

Cirugía carcinológica y reconstructora (Cirugía microvascular)

 

Se denomina cirugía microvascular a aquellas técnicas quirúrgicas que necesitan la utilización del microscopio para realizar anastomosis de vasos de 1-4 mm de diámetro. Estas técnicas se utilizan en cirugía maxilofacial para la reconstrucción de tejidos después de la cirugía oncológica con excelentes resultados reconstructivos. Se pueden utilizar colgajos libres, que son tejidos libres vascularizados que se transferieren desde su lugar original a un lugar receptor, reanastomosando la arteria y vena (52). Durante la transferencia estos tejidos sufren isquemia ya que se suspende el aporte sanguíneo. También se pueden utilizar colgajos  pediculados que son aquellos que permanecen en todo momento anclados al cuerpo por su base, manteniendo intacto su aporte sanguíneo. Hay gran variedad de colgajos (piel, músculo, hueso) para cubrir diferentes tipos de defectos. El injerto libre vascularizado va a tener una serie de características que le diferencian del tejido in situ: Durante la transferencia es deprivado de su aporte sanguíneo por lo que sufre isquemia; Sus arterias están denervadas, no tienen respuesta neurogénica, responden a estímulos físicos como el tacto y la temperatura, y a estímulos químicos como fármacos; El flujo sanguíneo baja a la mitad del original en las primeras 6-12 h del postoperatorio, el descenso del valor pretransferencial de su flujo sanguíneo suele regresar a la normalidad días después; Hacen falta semanas o meses para que los linfáticos del injerto conecten con los del tejido de alrededor, por lo que hay riesgo de que se desarrolle edema y este lleve a la pérdida del injerto.

 

El manejo anestésico de los pacientes sometidos a este tipo de cirugía tiene gran importancia para la supervivencia del tejido transferido, por lo que trataremos de evitar todo aquello que pueda disminuir el aporte de oxígeno al tejido transferido y favorecer todo lo que lo aumente.

 

Es necesario hacer una estrecha valoración preoperatoria por las potenciales complicaciones debido a la comorbilidad existente en muchos de estos pacientes candidatos a esta cirugía. No es infrecuente encontrar insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica e insuficiencia hepática. La edad avanzada por si misma no constituye una contraindicación a este tipo de cirugía (53), sin embargo la posible comorbilidad de estos pacientes aumenta el riesgo y la posibilidad de fallo del colgajo. Los diabéticos tienen mayor incidencia de infección postoperatoria y mayor grado de ateroesclerosis, necesitando una estrecha monitorización. Las placas de ateroesclerosis debido a la alteración del vaso, dificultan la técnica quirúrgica y la realización de las anastomosis. La arteria peronea suele estar afectada casi siempre pero es muy rara la afectación de la arteria circunfleja. Las enfermedades vasculares del colágeno son una contraindicación relativa para los procedimientos microvasculares. Las arterias de los pacientes con  historia larga de hipertensión tienen mayor riesgo de desarrollar vasoespasmo. Además, tienen una capa media con mayor espesor y es más fácil la ruptura perianastomótica. Es muy importante un control estricto de la tensión arterial preoperatoriamente. Hay enfermedades hematológicas como la anemia de células falciformes (trombosis), la hemofilia (sangrado) y la policitemia vera que son contraindicaciones relativas para este tipo de cirugía. Muchos estudios han confirmado los efectos vasoconstrictores de la nicotina y los efectos adversos del tabaco en la curación de las heridas. Se debe disuadir a los pacientes del consumo de tabaco y de productos que contengan nicotina antes de la cirugía. Los esteroides retrasan la cicatrización de las heridas. Precauciones en los pacientes en tratamiento con aspirina o anticoagulantes por riesgo de hematoma postoperatorio. La radiación produce alteraciones en la pared de los vasos haciendo las anastomosis técnicamente más difíciles.

 

En cuanto al manejo intraoperatorio, este tipo de cirugía se caracteriza por ser de gran duración  (8-12 horas), con una importante pérdida de calor y líquidos. Debido a la duración de la cirugía se recomienda hacer profilaxis con heparinas de bajo peso molecular incluso en pacientes jóvenes, sanos y sin ningún factor de riesgo. Hay tendencia a la hipotermia durante estas intervenciones debido a: La duración de la cirugía, la  temperatura del quirófano, pacientes pobremente cubiertos, los paños mojados, utilización de sustancias antisépticas frías y a las grandes áreas corporales expuestas. La hipovolemia unida a la hipotermia desarrolla vasoconstricción periférica que produce disminución del flujo sanguíneo al injerto y ponen en peligro su viabilidad. Debemos evitar tanto la hiperventilación como la hipoventilación. La hiperventilación produce vasoconstricción periférica (54). La presión venosa central debe mantenerse por encima de 1 ó 2 puntos de la  basal del paciente. Debe optimizarse el flujo sanguíneo al injerto y para ello se utilizan distintos mecanismos: Circulación hiperdinámica, adecuada fluidoterapia y normotermia. Hacer hemodilución moderada, manteniendo un hematocrito entre el 30 y 35 %. Recordar que no todos los pacientes tienen la misma tolerancia a la isquemia. La hemodilución aumenta el flujo de sangre al tejido normal y probablemente también al injerto. La disminución de resistencias vasculares periféricas se puede conseguir mediante la utilización de droperidol, clorpromacina o nifedipina para aumentar el flujo sanguíneo al injerto. Las drogas inotrópicas raramente son necesarias en cirugía microvascular. La hipotermia es un problema muy frecuente durante las cirugías prolongadas. Manteniendo la temperatura corporal normal prevenimos la vasoconstricción periférica. No debe permitirse que la temperatura central baje más de 0,5 a 1º C de la basal. La disminución de la temperatura corporal resulta de la exposición y de la interferencia de los agentes anestésicos con los mecanismos normales de termoregulación. La ventilación con bajos flujos y los intercambiadores de calor y humedad minimizan la pérdida de calor por el sistema respiratorio.

 

Hay que tener especial atención en el manejo de los líquidos en este tipo de cirugía. Para la hemodilución se emplean coloides (Hidroxietilalmidón al 6 %) 10-15 ml/kg durante 30-60 min. Las pérdidas insensibles de fluidos se reemplazan con cristaloides RS/RL 4-8 ml/kg/h. Las pérdidas sanguíneas, con hemoglobina de 10 mg/dl o hematocrito del 30 %, se sustituyen con  coloides. Hemoglobina menor de 10 mg/dl o hematocrito menor del  30% se sustituyen con coloides más concentrados de hematies Las pérdidas mayores con plasma fresco congelado más concentrados de hematies (55).

 

Para el mantenimiento de la normotermia, debe mantenerse la temperatura del quirófano entre 24-25º C, mantener al paciente cubierto, utilizar calentadores corporales de aire y calentadores de líquidos, y ventilar con bajos flujos.

 

La hipotensión controlada o inducida es un medio que puede emplearse en determinados momentos de la cirugía, como en los tiempos de resección de tumores extensos, disecciones de cadenas linfáticas del cuello o durante la obtención de grandes colgajos musculocutaneos, para evitar una pérdida sanguínea excesiva. No hay datos científicos que recomienden un límite de tensión arterial, pero parece razonable no disminuir la presión arterial sanguínea sistólica por debajo de 100 mm de Hg. Después de estos periodos se debe inmediatamente volver a las tensiones arteriales basales. Por tanto es obligado monitorizar en estos pacientes, la tensión arterial cruenta, la presión venosa central, la diuresis y la temperatura central.  

 

Evitar la utilización de fármacos liberadores de histamina y no olvidar que al ser intervenciones de muy larga duración deben repetirse las dosis de antibióticos.

 

Manejo postoperatorio. Mantener la saturación de oxígeno de la hemoglobina por encima del 90%. La tensión arterial sistólica por encima de 100 mm de Hg y la tensión arterial media 75 mm de Hg. Mantener la temperatura por encima de 36º C y la diuresis horaria mayor de 1 ml/kg/h. Durante 24 horas control cada 6 horas de gases arteriales, hematocrito y hemoblobina. Monitorización del flujo sanguíneo del injerto. Son muchos los dispositivos que se han utilizado en experimentación para medir el flujo sanguíneo del injerto pero en la práctica clínica hay dificultad para la aplicación de muchos de ellos. La evaluación clínica del estado y viabilidad del colgajo puede hacerse mediante: La inspección visual del colgajo, color de la piel, temperatura, turgencia y relleno capilar (que debe realizarse en menos de 3 seg); El test del pinchazo, que consiste en pinchar el colgajo y esperar la aparición de 1 a 3 gotas de sangre roja. Si la sangre no es roja significa que existe éxtasis venoso; La medición de la temperatura tiene una sensibilidad del 98 % y un valor predictivo positivo del 75 %; Mediante el espectroscopio de infrarrojos se monitoriza la concentración de oxihemoglobina y deoxihemoglobina, se puede medir hasta una profundidad de 10 cm de tejido; La flujometría laser doppler tiene dificultades para los colgajos de cavidad oral. Debemos evitar que se produzcan: Variaciones bruscas de la tensión arterial; Escalofríos y temblores, ya que aumentan el consumo metabólico, aumentan la liberación de catecolaminas y producen vasoconstricción periférica. Todo esto se ha observado que produce disminución del flujo sanguíneo al injerto. Hay que destacar la importancia del tratamiento antitrombótico con: Ácido acetilsalicílico (650 mg/24 h) durante 2-3 semanas;  Dextrano 40: 1 l/24h (40 ml/h) los primeros 5 días del postoperatorio. No administrar más de 1.5 g/kg/24 h. Se ha visto que tiene efecto antitrombótico (disminuye la adhesividad plaquetaria y la actividad del factor VIII), tiene efectos beneficiosos a nivel de la microcirculación y además disminuye la isquemia postreperfusión.

 

Conclusiones (Volver Índice)

 

La anestesia para la cirugía maxilofacial requiere unos conocimientos anatómicos básicos de la vía aérea para un mejor manejo de esta, sobretodo en los casos de VAD y posibilidad de intubación difícil. La evaluación preoperatoria de la vía aérea debe realizarse con la máxima atención en este tipo de cirugía, así como la evaluación de las posibles patologías asociadas a los distintos síndromes de malformaciones craneofacieales y sus implicaciones anestésicas. El mantenimiento y control de la homeostasis en las intervenciones de muy larga duración en la cirugía reconstructora y microvascular del cancer maxilofacial es otro reto que nos ofrece este tipo de anestesia. Es necesario el perfecto conocimiento y entrenamiento de las distintas técnicas de intubación difícil así como la correcta dirección en el estudio y práctica (65), mereciendo una atención especial la intubación mediante fibrobroncoscopio flexible.  

 


 

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Anestesia en Cirugía Maxilofacial. Parte I


Autor Responsable: Dr. Jose L. Martinez-Chacón
Médico Adjunto
Hospital de la Princesa. Madrid. España
Primera Publicación:  Noviembre 2003
Actualizado: Noviembre 2003

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