Bloqueo Cervical para la Endarterectomia Carotídea

Mark Gold, MD
NYU Medical Center
Departmento de Anestesiology

Introducción

Puede obtenerse adecuada anestesia para la cirugía en la arteria carótida mediante el bloqueo de los nervios craneales 2, 3 y 4. La distribución de estos nervios cubre el área desde la parte posterior de la cabeza hasta la clavícula. Hay, sin embargo una superposición de dermatomas no anestesiados en el campo quirúrgico ipsolateral como en el contralateral. En el ipsolateral, puede ocurrir sobreposición a nivel de la clavícula del segundo nervio torácico. Este es el próximo dermatoma después del C4, así como de C5 a T1 forman el plexo braquial. La tercera división del nervio trigémino provee la sensación hacia abajo hasta el borde de la mandíbula. Alguna superposición de fibras nerviosas de esta disposición puede resultar incómoda para el paciente en el polo superior de la incisión. La superposición desde el lado contralateral puede ocurrir también porque la línea de la incisión esté cercana a la línea media del cuello. Esta superposición puede resultar en que áreas del campo quirúrgico puedan necesitar anestesia local administrada por el cirujano. Además, las estructuras dentro de la pared de la carótida reciben inervación de los nervios craneales IX y X. Esto puede causar incomodidad adicional al paciente a medida que la pared de la carótida es penetrada, la cual puede ser eliminada por administración tópica de anestesia local en la zona.


Bloqueo del Plexo Cervical

Al realizar un bloqueo del plexo cervical, es importante tener en mente la relación de estructuras palpables y los puntos de referencia de las apófisis transversas de las vértebra cervicales. Hay dos aspectos de este bloqueo. El primero trata de bloquear las raices de C2 A C4. La segunda parte del bloqueo, o bloqueo superficial, que trata de anestesiar los nervios del plexo cervical superficial según surgen del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Las raices de los nervios cervicales 1 al 7 surgen por encima de la apófisis transversa de cada vértebra cervical. En un adulto la laringe descansa por encima de las vértebras cervicales 4 a 6 (1). El borde superior de la laringe (C4) es palpable coma la marca del cartílago tiroides. El borde inferior de la laringe (C6) es el cartílago cricoides. Otro punto de referencia que puede ayudar frecuentemente a delimitar el nivel de C6 es el punto en el cual la vena yugular externa cruza el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Con la cabeza del paciente girada al lado contralateral, puede trazarse una línea del cartílago cricoides al punto donde la vena yugular externa cruza el borde posterior del esternocleidomastoideo. Este será el nivel de C6. Una línea del corte del tiroides puede ser trazada paralela a la línea de C6 para determinar el nivel de C4. Para determinar la posición de las apófisis transversas de C4, se localiza la apófisis mastoides, y se hace una marca 1 cm detrás de ella. Se traza una línea desde esta marca para intersectar en ángulo recto la línea dibujada por detrás del cartílago tiroideo para C4. Donde se crucen las dos líneas es la situación de la apófisis transversa de C4. La localización de C3 y C2 puede ser localizada bastante facilmente una vez se conoce la posición de C4. Esto se hace siguiendo la línea dibujada de la apófisis mastoides a C4 y regreso de C4 a la mastoides, a media distancia entre la línea C4 y C6 para determinar la posición de C3 y la misma distancia de nuevo para C2.

Después de trazar las posiciones de las apófisis transversas, se prepara el cuello con un draped. Las apófisis transversas se localizan utilizando una aguja de 1.5 pulgadas (calibre 22) y entrando perpendicular a la piel. La profundidad de las apófisis transversas varía con el hábito constitucional del paciente. Una vez el hueso sea tocado, la aguja se retira ligeramente, y se dirige cefalicamente. Esto se repite hasta que la aguja se encamine fuera del hueso. El movimiento en dirección cefálica asegura que la aguja se acerque a la raiz del nervio deseado. Es impotante salirse del hueso 1 mm o 2, porque ir más allá puede tener como consecuencia entrar en el espacio subaracnoideo o en la arteria vertebral. Después de una aspiración negativa se inyectan 5 cc de anestésico local lentamente. Esto se repite en los otros dos procesos transversos. Durante la inyección, debe comunicarse continuamente con el paciente, para ayudar a detectar un cambio en el estado mental que puede aparecer con la inyección intravascular.


Bloqueo Superficial del Plexo Cervical

El bloqueo cervical superficial se realiza inyectando anestésico local a lo largo del borde posterior del esternocleidomastideo. Primero, se poene una inyección subcutanea a lo largo del borde completo usando de 5 a 7 cc de anestésico local. Entonces, otros 4 cc se inyectan en el punto medio del borde posterior. Este es el punto donde la mayor parte del plexo cervical superficial sale por el borde del esternocleidomastoideo. La inyección final se hace entrando hasta una profundidad de la mitad de la aguja, mientras se aspira, entonces se inyecta 1cc de anestésico local mientras se retira. Esto se repite 3 veces más cada vez girando la aguja 90 grados.


Elección del Anestésico Local

Una variedad de anestésicos locales pueden usarse para el bloqueo del plexo cervical. La toxicidad potencial de una droga y la concentración deben ser tomadas en cuenta contra los beneficios de usar dicha droga. La duración de la cirugía debe también tenerse en cuenta, ya que los diferentes anestésicos locales tienen diferentes duraciones de acción. Un volumen de aproximadamente 30 cc de anestésico local son necesarios para este bloqueo. La dosis total de droga a administrar puede determinarse multiplicando este volumen por el número de mg por cc en la concentración de la droga elegida. Ya que el cuello es un área relativamente vascularizada, puede haber una absorción grande de anestésico local en el bloqueo del plexo cervical (2). Esto puede aumentar el riesgo de toxicidad del anestésico local. La absorción puede reducirse añadiendo epinefrina en una concentración 1:200,000 al anestésico local, lo cual causará vasoconstricción local. Hemos encontrado que la mepivacaina en una concentración del 1.5 % da un bloqueo adecuado para la endarterectomia catotídea, con una duración aproximada de 4 horas. A esta concentración la posibilidad de alcanzar niveles tóxicos es baja para un adulto de estatura normal. En un paciente pequeño bien el volumen o la concentración de la droga debe ser reducida.


Complicaciones

Pueden aparecer complicaciones severas durante la realización del bloqueo del plexo cervical. Estas pueden minimizarse con el conocimiento correcto de la fisiología del bloqueo y la toxicidad de los anestésicos locales. La inyección intravascular de anestésico local puede hacerse en una vena o arteria. La toxicidad sistémica de los anestésicos locales resulta en efectos sobre el sistema nervioso central o cardiacos (3,4). Los efectos sobre el SNC varian desde tinnitus hasta convulsiones, dependiendo de los niveles sanguíneos. Los efectods cardiacos aparecen generalmente a niveles sanguíneos más elevados que los del SNC (5). Pueden aparecer bloqueo de la conducción y depresión miocárdica llegando a arritmias refractarias y paro cardiaco a niveles más altos.

La arteria vertebral está muy cercana al lugar de in yección deseado. Pasa por el canal vertebral, que está solo a 0.5 cm por debajo del extremo de la apófisis transversa. Ya que la arteria vertebral da un suministro directo al cerebro, solo una pequeña cantidad de anestésico local inyectado puede causar efectos sobre el SNC. Por lo tanto, es importante permanecer en comunicación constante con paciente durante la inyección para ayudar a detectar pronto los síntomas de toxicidad del SNC como insensibilidad perioral, desorientación o tinnitus. La aspiración debe hacerse frecuentemente. Si la inyección se hace despacio, y se mantiene el contacto con el paciente, la toxicidad del SNC es muy improbable.

La toxicidad puede reducirse en el SNC dando al paciente bezodiazepinas intravenosos antes de realizar el bloqueo. Esto puede promover la aparición de convulsiones (6,7). Debe tenerse cuidado en el uso de las benzodiazepinas, porque el exceso de sedación puede hacer al paciente poco cooperativo y la sedación causada puede ser dificil de diferenciar de la temprana toxicidad del SNC por los anestésicos locales. Si aparece toxicidad en el SNC debe administrarse al paciente oxígeno con mascarilla y observarlo. Si aparece, progresión de la actividad convulsionante, debe tratarse con thiopental ia dosis de 2 mg/kg. El paciente puede necesitar intubación traqueal para mantener una oxigenación adecuada. Esto puede conseguirse con succinilcolina, unido al thiopental. La decisión en cuanto a seguir adelante con la cirugía bajo estas condiciones debe ser tomada entre el cirujano y el anestesiólogo. Además de la inyección intravascular, puede existir una inyección subdural. Si la aguja se coloca muy profunda se puede penetrar un manguito de la raiz nerviosa. El anestésico local inyectado aquí puede causar bloqueo subdural. Esto puede causar inconsciencia e hipotensión. Puede necesitarse soporte de la presión arterial e intubación endotraqueal. Esto se resuelve cuando se metabolice el anestésico local en el SNC.

Una complicación adicional del bloqueo cervical es la formación de un hematoma. Esto puede ocurrir si la aguja penetra un vaso sanguíneo grande. Normalmente la compresión local aliviará el problema, pero ocasionalmente el hematoma puede progresar y en raras ocasiones afectará a la vía aérea.

Debido al problema de que el nervio frénico se compone de los nervios cervicales 3, 4 y 5, es posible una parálisis unilateral del nervio frénico con este bloqueo. Esto no debe suponer un problema a menos que el paciente tenga una enfermedad pulmonar severa y dependa de la función diafragmática para una respiración correcta (8). El bloqueo del plexo cervical en estos pacientes debe ser evitado.


Sedación

La administración de medicación durante el bloqueo cervial es importante. El paciente debe estar suficientemente despierto para responder a las órdenes, y como consecuencia asegurar un flujo de sangre adecuado al cerebro. Por otra parte, puede ser necesaria alguna medicación a fin de que el paciente tolere la cirugía. Pequeñas cantidades de benzodiazepinas y/o narcóticos pueden utilizarse en goteo para alcanzar el efecto deseado. Ocasionalmente, en especial en pacientes ancianos, las benzodiazepinas causarán desinhibición resultando en inquietud y confusión. Esto puede diferenciarse de un inadecuado flujo sanguíneo cerebral insuficiente revertiendo las benzodiazepinas con flumazenil. El exceso de medicación de narcóticos puede ser revertido con pequeñas dosis de naloxona. Debe tenerse precaución con la naloxona, ya que la administración rápida puede producir hipertensión y fallo cardiaco congestivo.



Referencias

1. Anderson JE. Grants' Atlas of Anatomy, 7th Ed. Baltimore, Williams and Wilkins, 1978.

2. Tucker GT, Moore DC, Bridenbaugh PO, et al. Systemic absorption of mepivicaine in commonly used regional block procedures in anesthesiology. Anesthesiology 1972;37:277.

3. Wagman IH, deJong RH, Price DA. Effects of Lidocaine on the central nervous system. Anestehesiology 1967;28:155.

4. Block A, Covino B. Effect of local agents on cardiac conduction and contractility. Reg Anesth 1981;6:55.

5. Liu PL, Feldman HS, Giasi R, et al. Comparitive CNS toxicity of lidocaine, etidocaine, bupivicaine and tetracaine in awake dogs following rapid IV administration. Anesth Analg 1983;62:375.

6. DeJong RH, Bonin JD. Benzodiazepines protect mice from local anesthetic convulsions and death. Anesth Analg 1981;60:385.

7. Moore DC, Balfour RI, Fitzgibbons D. Convulsive arterial plasma levels of bupivicaine and the response to diazepam therapy. Anesthesiology 1979;50:454.

8. Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE. One hundred percent incidence of hemidiphragmatic paresis associated with interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosed by ultrasonography. Anesth Analg 1991;72:498.