Embolismo Aéreo Venoso

Keith J Ruskin, MD
Profesor Asistente de Anestesia
de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale


INTRODUCCIÓN

El embolismo aéreo puede ocurrir en cualquier procedimiento quirúrgico donde el lugar de la operación esté 5 cm o más del nivel de la aurícula derecha. Se ha informado una incidencia del 35% en craneotomias sentadas.(Se ha informado de una tasa de casi del 100% recientemente). El embolismo aéreo puede ocurrir durante los procedimientos quirúrgicos que afecten a la cabeza y cuello, parto vaginal, sección cesárea, y procedimientos de instrumentación espinal. También se ha informado que puede ocurrir durante el transplante hepático.


MONITORIZACIÓN

A causa de una probabilidad cercana al 100% de embolismo aéreo en craneotomias sentadas es esencial la monitorización del embolismo aéreo en estos procedimientos.

El Doppler ultrasónico es el monitor más no invasivo y es usado normalmente. El monitor utiliza ondas de sonido de ultraalta frecuencia (normalmente entre 2 a 3 megahertzios) para medir la velocidad de flujo de sangre. Esta información es convertida en un característico [Sonido].

El Doppler ultrasónico es útil porque detecta el aire antes de entrar en la circulación pulmonar. El sonido característico del embolismo aéreo venoso es facilmente identificable, aún cuando el anestesiólogo esté atendiendo a la vez a otras tareas en el quirófano. [Sonido]

El Doppler ultrasónico no es cuantitativo, sin embargo, puede ser dificil colocarlo en algunos pacientes, especialmente en los que tienen deformidad en la pared torácica o en los obesos. El Doppleer es demasiado sensible, y no diferencia entre una embolia masiva de aire y una embolia fisiológicamente insignificante. El manitol cristalizado puede imitar al aire intravascular. El Doppler no funciona durante la utilización del electrocauterio a causa de la interferencia de la radiofrecuencia; y es incapaz de detectar una embolia aérea durante ese tiempo.

La ecocardiografía transesofágica es más sensible que el Doppler ultrasónico, y es también más invasiva, técnicamente más difícil de colocar y sin embargo permite determinar el volumen de aire aspirado. La ecocardiografía transesofágica mostrará también el paso de aire a la circulación sistémica a través de un foramen oval patente por la aurícula izquierda.

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Una visión de las "cuatro cámaras". La aurícula derecha está en el ángulo superior izquierdo del cuadro. Puede verse el catéter venoso central como un punto pequeño en el centro de la aurícula.

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Otra visión de las cuatro cámaras registrada durante la disección de un tumor vascular. La burbujas de aire son visibles con un aspecto de"tormenta de nieve" en la aurícula derecha. No pasa aire a la aurícula izquierda (la aurícula izquierda está arriba y a la derecha de la aurícula derecha).

El catéter de arteria pulmonar es el catéter siguiente más sensible. El aire al entrar en la circulación pulmonar ocasiona una obstrucción mecánica y un reflejo de vasoconstricción pulmonar debido a la hipoxemia. El catéter de arteria pulmonar es fácil de colocar en manos experimentadas, pero es invasivo. Sus desventajas son que la luz es pequeña y hace difícil la aspiración de aire, la colocación para poder aspirar aire puede no permitir la medida de la PCWP y los aumentos de la presión de la AP no son específicos de aire.

El espectrómetro de masas para el nitrógeno end-tidal es tan sensible como el catéter de aaaarteria pulmonar. Es muy específico para el aire, pero no está ampliamente disponible. La concentración de nitrógeno exhalado es comunmente menor del 2% y está por debajo del umbral de algunos espectrómetros de masas comerciales.

El dióxido de carbono end-tidal se usa normalmente, disponible ampliamente y sensible. No es el específico para el embolismo aéreo, sin embargo, la hiperventilación,. el gasto cardíaco bajo, otros tipos de embolia y la COPD pueden decrecer también el CO2 end-tidal.

El monitor menos sensible es el estetoscópio esofágico. Un "ruido en rueda de molino" indica embolia masiva de aire. Cuando se oye un ruido en rueda de molino el colapso cardiovascular es inminente.

Los catéteres centrales multiorificio deben colocarse en pacientes con riesgo de embolia aérea. El lugar óptimo para colocar el catéter está en la unión SVC-RA. Si aparece una embolia, el aire puede ser aspirado mediante el catéter antes de entrar a la circulación pulmonar.


FISIOPATOLOGIA

El embolismo aéreo venoso produce varios efectos. La oclusión vascular pulmonar aumente el espacio muerto. Puede presentarse broncoconstricción por liberación de mediadores endoteliales, producción del complemento y liberación de citokininas. Una entrada grade y rápida de aire puede llenar la aurícula derecha y ocasionar un cierre de aire, que conduce a la obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho, disminución del retorno venoso y disminución del gasto cardíaco. Sigue isquemia miocárdica y cerebral poco después.

La morbilidad y mortalidad de la embolia aérea venosa es directamente proporcional al tamaño del émbolo y velocidad de entrada. Las dosis de aire mayores de 50 ml (1 ml/kg) causan hipotensión y disrritmias. 300 ml de aire entrados rápidamente pueden ser mortales. La broncoconstricción produce un aumento de la presión de la vía aérea, y respiración ruidosa. Otras manifestaciones de la embolia aérea incluyen hipoxemia, hipercapnia y disminución del CO2 end-tidal (por el espacio muerto funcional aumentado). Aparece hipotensión, disrritmias cardíacas y colapso cardiovascular si continua la entrada de aire.


TRATAMIENTO

El tratamiento del embolismo aéreo es en su mayor parte de soporte. Se deberá informar al cirujano en cuanto esté hecho el diagnóstico. El N2O difunde dentro de las burbujas de aire más rápido que el N2 difunda fuera, produciéndose aumento del tamaño de la burbuja. Si se usa N2O, se debe interrumpir cuando aparece la embolia aérea. La Fi O2 debe aumentarse a 1.0. El cirujano debe inundar el campo quirúrgico con líquidos mientras que cuando se cauterizan las venas abiertas y se encera el hueso. Si han entrado cantidades importantes de aire a la circulación deben ocluirse manualmente las venas yugulares. Esto impedirá la entrada adicional de aire mientras que los cirujanos hacen hemostasia. La presión sanguínea se mantendrá con líquidos y vasopresores.

Si es posible, el campo operatorio se colocará por debajo del nivel del corazón. Esto puede hacerse colocando la mesa de operaciones en posición Trendelenburg. Esto aumentará la presión venosa en el campo operatorio y reducirá la entrada de aire. Si ha entrado un volumen grande de aire y las condiciones quirúrgicas lo permiten (p. ej. la cabeza no está con pinchos), colocar al paciente en posición de decúbito lateral izquierdo ayudará a mantener el aire de la aurícula derecha para que no pase al ventrículo. El catéter de la aurícula derecha debe aspirarse hasta que no se obtenga más aire.

Si el embolismo aéreo es tratado rápidamente y el CO2 end-tidal y la presión de aarteria pulmonar(si está monitorizada) vuelven a la normalidad, el N2O puede ser reintroducido cuidadosamente con control de Doppler, CO2 end-tidal y PAP.


PREVENCION

Las estrategias preventivas incluyen elevación de la cabeza sólo lo necesario para obtener una buena exposición del campo. El paciente debe ser hidratado para aumentar la PVC que disminuye el riesgo de embolia y aumenta la PAP, con mínimos riesgos de embolismo paradójico al lado izquierdo de la circulación. Los cirujanos deben ser minuciosos cauterizando, ligando los vasos sanguíneos y aplicando cera al hueso.

El uso de PEEP durante la cirujía es controvertido. Pequeñas cantidades de PEEP (5 - 10 cm H20) pueden reducir el riesgo de entrada de aire, la pérdida repentina de PEEP con aire en el lado derecho del corazón (como puede suceder con una desconexión del respirador) puede producir embolismo aéreo paradójico.


Última modificación: 30 de Julio de 1996

The Global Textbook of Anesthesiology (E)