Intubación Endotraqueal Guiada por Broncoscopio Fibroóptico

Keith J Ruskin, MD and Richard Sommer, MD


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INTRODUCCIÓN

La intubación endotraqueal con fibroscopio es útil en gran número de situaciones. Puede usarse cuando no se puede manipular el cuello del paciente, como cuando la columna cervical es inestable.- Se puede usar también cuando no es posible visualizar las cuerdas vocales porque no se puede determinar la línea directa de visión desde labios a laringe.- La intubación con fibroscopio puede ser realizada despierto o bajo anestesia general y se puede hacer como manejo inicial de un paciente con vía aerea dificil conocida, o como técnica de reserva después del fracaso de una laringoscopia directa.

Como otros procedimientos, las claves del éxito de esta técnica están en una adecuada preparación del paciente. Esta breve guía revisa los puntos más importantes de la preparación para, y desarrollo de, una intubación fibroóptica guiada.



PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Posición

Mientras que se necesita una posición de "esnifar" para la mayoria de las laringoscopias directas, no es esencial para la intubación guiada con fibroscopio. Las maniobras de elevación de la barbilla, mandíbula, y protusión de la lengua, mueve los tejidos blandos y mejoran la vista a través del fibroscopio.

Estas maniobras también ayudan a prevenir la obstrucción de la vía aérea en el paciente sedado. La mayoría de los anestesiólogos prefieren permanecer en posición a la cabecera del paciente, como ellos están para la laringoscopia directa. La ventaja de esta posición es que las estructuras anatómicas son visualizadas como la mayoría de los anestesiólogos están acostumbrados a verlas. Alternativamente, el operador puede permanecer frente al paciente, como hacen los otorrinolaringólogos.


Secreciones

La broncoscopia fibroóptica requiere un sendero visual claro. Sangre y secreciones impiden la visualización de las estructuras laríngeas. La adminstración de un antisialogogo antes del comienzo del procedimiento es por lo tanto esencial. En el paciente medio 0.2 mg de glicopirrolato por vía intramuscular es satisfactorio una hora antes de la broncoscopia. Si el paciente llega sin premedicación, el glicopirrolato debe darse lo antes posible.

La manipulación repetida de la vía aérea, causa edema y sangrado, ambos perjudican la visualización con el broncoscopio. La posibilidad de una técnica fibroóptica deberia recordarse , y emplearla antes que la sangre y las secreciones la hagan imposible.


Sedación

El fin de la sedación es producir la cooperación del paciente, ¡no un paciente apneico! La sedación debe ser administrada en incrementos, y dosificarla hasta que hable "con lengua de trapo". Pueden usarse drogas como el fentanil, midazolam, propofol y droperidol. Cada droga tiene sus ventajas y sus desventajas.

El fentanil y otros narcóticos reducen el disconfort y los cambios hemodinámicos asociados con la anestesia tópica de la vía aérea, bloqueos nerviosos e instrumentación de la vía aérea. Los narcóticos también reducen los movimientos respiratorios y pueden ocasionar hipercapnia y apnea. Este hecho puede ser revertido con pequeñas dosis de naloxona en incrementos. Sin embargo, la hipoventilación es evitada mejor por dosis incrementadas de sedantes y narcóticos, y esperando a que el efecto sea total hasta antes de dar la siguiente dosis.


Anestesia de la vía aerea

La anestesia apropiada de la vía aérea es esencial para el éxito de la intubación fibroóptica. Si el paciente no tiene riesgo de aspiración, toda la vía aérea, desde la boca o nariz hasta la carina debe anestesiarse. Si el paciente tiene el estómago lleno, sin embargo, el riesgo de aspiración del contenido gástrico puede ser grande si el paciente ha perdido sus reflejos protectores. Aunque un estudio sugiere que la anestesia completa de la vía aérea es segura para el paciente con riesgo de aspiración, si seria prudente pesar el riesgo relativamente pequeño de aspiración contra las consecuencias de la tos, taquicardia, en respuesta a la intubación. Además, la anestesia tópica de la vía aérea incrementa el confort del paciente, disminuye la respuesta a la intubación y aumenta la probabilidad de éxito.

Preparación para la intubación nasal

Los conductos nasales del paciente deben ser tratados con un vasoconstrictor tópico para reducir la mucosa nasal. Esto hace que el tubo nasal pase más facilmente y minimice el riesgo de sangrado. La mucosa nasal puede ser anestesiada y vasoconstreñirse con una mezcla de lidocaina y fenilefrina ( 1cc de fenilefrina al 1% en tres cc de lidocaina al 4%, dan una una anestesia y vasoconstricción con mínimos efectos hemodinámicos) o una solución al 4% de cocaina. La cocaina es un excelente anestésico tópico y vasoconstrictor, pero es una sustancia controlada y es por lo tanto más dificil de manejar.

La solución de anestésico/vasoconstrictor es aplicada con tiras de algodón-filtro. Los aplicadores se insertan suavemente en la ventana de la nariz y se avanzan suavemente hasta alcanzar la pared posterior de la nasofaringe. Alternativamente, la solución puede gotearse usando un catéter intravenoso del calibre 20 o rociar con un atomizador. Es aconsejable preparar ambas narinas.

Después de lograda la anestesia local y vasoconstrición el próximo paso en preparar la nariz es dilatar progresivamente ambas narinas con aerosoles nasales bien lubricados con lidocaina gel.

Anestesia oral y traqueal

La boca puede anestesiarse con lidocaina en spray o viscosa. Hay una preparación disponible al 10% con buen sabor. Esta preparación se vende presurizada en botellas que dosifican el spray. Alternativamente puede rociarse la con una solución al 4% de lidocaina con un atomizador. Si se usa el atomizador, a veces es posible quitar la pera y reemplazarla por un tubo de oxígeno conectado a la fuente de oxígeno. Esto da un spray contínuo. Después de dar el spray a la lengua y orofaringe, debe el paciente chasquear y tragar con lidocina viscosa. Alternativamente, la vía aérea puede ser anestesiada entera con una solución de lidocaina al 4% en un nebulizador y haciendo al paciente respirar hondo.

Bloqueo transtraqueal

(Video Cotesia de S Deluty, MD)

El bloqueo transtraqueal da una anestesia entera y rápida de la traquea, carina y cuerdas vocales. Es relativamente simple de realizar, y no requiere ningún equipo a excepción de una jeringa de 10 cc y una aguja del 23. Las complicaciones del bloqueo transtraqueal incluyen, sangrado, daño traqueal y enfisema subcutaneo.

El bloqueo transtraqueal debería hacerse aproximadamente un minuto antes de la broncoscopia. Tres cc de lidocaina al 2% se cogen con una jeringa de 10cc y una aguja del 23. Se identifica la membrana cricotiroidea y se dirige la jeringa posteriormente, perpendicular al suelo. La aguja está en la traquea cuando se produce una pérdida brusca de resistencia. La posición de la aguja es confirmada aspirando aire con la jeringa. La lidocaina se inyecta entonces rápidamente , y se retira la aguja. El paciente toserá, llegando el anestésico local a la carina y rociandose la traquea entera hasta las cuerdas vocales.

Bloqueo del nervio laringeo superior

(Video Cortesia de Francis Kors, MD y Robert Karpinos, MD)

El nervio laringeo superior, rama del nervio vago, dá la inervación sensitiva a la epígltis, aritenoides y cuerdas vocales. Puede bloquearse al pasar a la laringe por la membrana cricotiroidea. La piel del cuello se retrae caudalmente sobre el cartílago tiroides . Se usa una jeringa conteniendo 2.5 cc de lidocaina al 1 % y una aguja del 23. La aguja se inserta hasta tocar la porción lateral del hueso hioides. Se retira entonces ligeramente y se dirige fuera del hioides en dirección inferior. La aguja entonces se avanza y se pasa por la membrana tiroidea que se nota como una resistencia pequeña. Se aspira por la jeringa y se inyecta la lidocaina.. El proceso debe repetirse en el lado opuesto.



INTUBACIÓN GUIADA POR BRONCOSCOPIO FIBROÓPTICO

Si el paciente debe intubarse nasalmente, debe usarse un tubo pequeño (7 mm para un adulto normal). Antes de la inserción, el tubo deberá ablandarse mojandolo con suero salino caliente, y bien lubricado con gel de lidocaina. El tubo endotraqueal se mete suavemente en una narina después de que se ha realizado una anestesia y una vasoconstricción satisfactoria. El tubo debe meterse solo hasta que simplemente desaparezca el manguito.

Si se planifica una intubación oral, el tubo endotraqueal se mete a través de un intubador oral de la via aérea (p.ej.: Ovassapian, Williams, o via aérea de Berman). El intubador es lubricado con lidocaina gel y y suavemente colocado en la boca de los pacientes.

La cabeza del fibroscopio es sostenida con la mano derecha, con el pulgar derecho sobre la palanca de control. La mano izquierda sostiene el fibroscopio. Antes de meter el broncoscopio debe comprobarse el funcionamiento adecuado de la palanca de control, moviendola y observandola. Entonces el fibroscopio debe meterse con cuidado en el tubo endotraqueal. Es crucial mantener el fibroscopio tenso para que la orientación de la punta sea igual que la dada por la palanca de control.

El broncoscopio fibroóptico se avanza hasta que la punta pase el tubo endotraqueal. Se avanza hasta que se visualicen las cuerdas vocales. Se pide al paciente que respire profundo y se pasa a través de las cuerdas. Si esto produce tos se puede instilar lidocaina adicional a través del canal del broncoscopio.

Después de pasar por las cuerdas vocales el fibroscopio se avanza hasta que se vean los anillos traqueales. La carina será facilmente identificable en la distancia.

Cuando la punta del fibroscopio esté en la carina,el próximo paso es pasar el tubo endotraqueal. En este punto, el fibroscopio no es un instrumento de visualización; es ahora una guia para el tuboendotraqueal. La atención del operador debe ahora dirigirse hacia el tubo endotraqueal. Al hacer el paciente una respiración profunda se pasa el tubo a la traquea.

(Video Cortesia de D. John Doyle, MD)

Si el fibroscopio pasa a través de las cuerdas vocales, pero el tubo endotraqueal no pasa, el tubo puede ser detenido por los castílagos aretenoides. Rotando el tubo endotraqueal 90 grados en el sentido de las agujas del reloj se dirige la punta a la traquea.



REFERENCIAS

  1. Ovassapian A, Schrader SG. Fiberoptic-aided bronchial intubation. Sem Anesth 6:133-142, 1987.
  2. Ovassapian A, Krejcie TC. Awake fiberoptic intubation in the patient at high risk of aspiration. Br J Anaesth 62:13-16, 1989.
  3. Ovassapian K, Yelich S, Dykes M, Brunner E. Blood pressure and heart rate changes during awake fiberoptic nasotracheal intubation. Anesth Analg 62:951, 1983.
  4. Ovassapian A, Dykes M. The role of fiber-optic endoscopy in airway management. Sem Anesth 6:93-104, 1987.


The Global Textbook of Anesthesiology (E)