Manejo perioperatorio de los líquidos en niños pequeños y niños

Iris Kuhn
Deparmento de Anestesiología
J.W. Goethe University Frankfurt/Main, Germany
Theodor Stern Kai, D-60596
Frankfurt/Main, Germany
e-mail: 100336.3471@compuserve.com


Introducción

La terapia de infusión perioperatoria debe ser adaptada a las diferencias fisiológicas entre el recién nacido y los adultos, y la relación de líquidos y electrolitos durante el crecimiento.Los requerimientos de líquidos y la maduración del riñón limita el tipo y la cantidad de líquidos intraoperatorios administrados.


Requerimientos

La mayor diferencia entre niños y adultos es el hecho de que el 40 % del agua del cuerpo del recién nacido es líquido extracelular (LEC), mientras que en los adultos, el LEC es el 20 %. El agua extracelular está en el volumen de líquido intersticial, mientras que el volumen plasmático es similar a todas las edades. El alto porcentage de LEC causa un alto intercambio de agua y electrolitos, especialmente de sodio. Un niño recién nacido puede perder el 10 % de su peso sino bebe nada en un día.

Las pérdidas pre y perioperatorias de líquido consisten en pérdidas de componentes hipotónicos e isotónicos. Las pérdidas de líquido hipotónico del cuerpo son del sudor y la diarrea. Estas son bajas en sodio, por ej. del 0.25 al 0.5 % de salino normal. Las pérdidas de líquido isotónico incluye aquellas que resultan de traumas quemaduras y pérdidas del tracto gastrointestinal superior, por ej. las debidas a vómitos. El ileo y la peritonitis pueden conducir a grandes pérdidas de volúmenes y a hipovolémia aguda.

Los requerimientos de líquidos son más altos en salas calientes y con fiebre. Por cada grado centígrado de fiebre se necesita un 10 % más de líquido. Los déficit intraoperatorios pueden resultar de la exposición de grandes áreas de tejido, como en la cirugía abdominal y torácica, o también de las pérdidas de sangre.


Riñón

El riñón fetal produce únicamente líquido amniótico. Las resistencias vasculares renales (RVR) son altas, el flujo sanguíneo renal (FSR) y el índice de filtrado glomerular (IFG) son bajos. El bajo IFG limita la función renal en las primeras 24 horas. Postparto las RVR disminuyen y con la presión sistémica creciente el FSR y el IFG aumentan. En 4 a 5 días hay un marcado mejoramiento de la función renal, de la capacidad de conservar líquidos y de excretar la sobrecarga. Después de un mes el riñón ha madurado un 60 %. La conservación de sodio y líquidos está limitada en recién nacidos y niños mientras que la excreción de agua y electrolitos es igual en niños prematuros. La función tubular está especialmente limitada para los mecanismos especiales de excreción y reabsorción. Los prematuros tienen limitada la capacidad de reabsorber sodio, y por lo tanto se puede producir hiponatremia sin un adecuado aporte de sodio. El umbral para la glucosa y el bicarbonato sódico son inferiores al adulto. La hiperglicemia puede conducir a diuresis osmótica con déficit de agua y sodio como concecuencia. A los18 meses la función renal es completamente normal.


Guía del tiempo de ayunas

Ha habido un cambio encuanto al tiempo recomendado de ayunas para los pacientes. La grasa y la leche retrasan el tiempo de vaciado gástrico. Para niños más pequeños de un año la leche debería retirarse por encima de 6 horas antes de la cirugía y los líquidos 3 horas antes. A los 1 o 2 años los líquidos solos se permiten hasta 4 horas antes de la cirugía[3]. Los niños mayores de 3 años, pueden manejarse como los adultos. El tiempo de ayunas debe ser lo más corto posible para reducir el déficit preoperatorio de volumen y el disconfort del niño.


Signos Clinicos de deplección de volumen

En niños jóvenes las fontanelas, los ojos y la lengua son buenos indicadores del déficit de volumen. Las fontanelas y ojs pueden estar hundidas cuando el déficit del volumen está por debajo del 5 %. La lengua es pequeña en la hipolémia y las membranas mucosas secas. La presión sanguinea y la frecuencia cardiaca pueden permanecer en el valor normal cuando el déficit de líquido es tan alto como el 10 % del peso corporal.


Manejo intraoperatorio

Los líquidos intraoperatorios deben remplazar los déficit preoperatorios, y los déficit intraoperatorios isotónicos e hipotónicos. Cuando se administran soluciones, el riñón puede excretar el agua extra y por lo tanto perder sodio. A causa de la capacidad de los riñones de diluir la orina y excretar sodio a las vez en niños pequeños, la mejor elección es administrar soluciones equilibradas de cloruro sódico. En la primera hora los pacientes de menos de 4 años deben recibir 25 ml/kg de solución equilibrada de cloruro sódico. En niños mayores de 4 años los de remplazamiento durante la primera hora deben ser de 15 ml/h. Este volumen debería remplazar el déficit preoperatorio, p.ej. : en un niño que ha estado en ayunas 6 horas = 6* 4 ml/kg=24 ml/kg. En la próxima hora el mantenimiento de líquidos sobre 4 ml/kg y los requerimientos del trauma deberían remplazarse dependiendo de la severidad del trauma. El trauma leve deben ser administrados - 2 ml/kg/h, en el moderado 4 ml/kg/h y en el severo 6ml/kg/h.[1]

A causa de la función inmadura del riñón,el hidroxietilstarch no debería administrarse a ningún niño menor de 2 años. Las grandes moléculas de almidón no pueden filtrarse por el riñón y por lo tanto permanecen circulando un largo tiempo y caprichoso en la circulación. La albúmina humana al 5% puede ser administrada en casos donde las pérdidas sanguineas requieran más soluciones cristaloides pero menos transfusión sanguinea. En la hipovolemia aguda, pueden ser necesarios de 10 a 20 ml/kg de albúmina humana al 5% para compensar el déficit intravascualr. En niños pequeños y niños, la presión sanguinea intraoperatoriaes un buen reflejo del volumen sanguíneo y de deplección.


Problemas de los líquidos postoperatorios

Una hiponatremia aguda dilucional puede aparecer cuando la la infusión postoperatoria se cambia inmediatamente por soluciones hipotónicas salinas o de glucosa. El umbral renal para la glucosa es bajo en niños pequeños y puede producir por lo tantouna diuresis osmótica con deplección de sodio y agua. La deplección de sodio debido al daño tisular y a los vómitos postoperatorios pueden producir un fuerte descenso del sodio en plasma. El plasma en la hiponatremia aguda dilucional es hipotónico, así puede ocurrir un paso del agua del espacio extracelular hipotónico al intracelular isotónico. Este cambio puede ocasionar edema cerebral con síntomas clínicos de irritabilidad, disminución de la conciencia, desorientación, vómitos y en casos severos convulsiones.

La droga de elección es el bicarbonato sódico al 6% en dosis de 2 ml/kg por vía intravenosa. Después de esto, se deberían administrar soluciones equilibradas de sal. El sodio intravenoso aumentará la osmolaridad del plasma y al mismo tiempo sacará el agua de las células cerebrales. Si el sodio está por debajo de 120 mmol/l, puede ser necesario una dosis de 1 mg/kg. Las convulsiones pueden son tratadas con oxígeno y medicación antiepiléptica, como el diazepán. El cloruro sódico fisiológico no debería usarse para el tratamiento de la hiponatremia dilucional aguda por el alto contenido de cloro.


References

1. Berry FA: Perioperative fluid management for pediatric patients. 1992 ASA Annual Refresher Course Lectures: 422.

2. Berry FA: Practical aspects of fluid and electrolyte therapy. pp89-120 in: Anesthetic management of difficult and routine pediatric patients. Berry (ed) New York, Churchill Livingstone, 1990.

3. Cote CJ: NPO after midnight for children - a reappraisal. Anesthesiology 72: 589 - 592, 1990.

4. Johr M: Kinderanasthesie. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, 1993.

5. Steward DJ: Manual of pediatric anesthesia - British Columbia Children's Hospital, Churchill Livingstone, New York, 1990.