NAUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS

Escrito por Robert A. Langer, M.D.


Las nauseas y vómitos postoperatorios (NVPO) complican la vida tanto a los pacientes como a los cuidadores de la salud que los atienden. La incidencia de vómitos y nauseas postoperatorias varia entre el 20% al 30% dependiendo de la cirugía y factores del paciente {1}. Puede ser especialmente penosa en cirugía de día. Son muy pequeñas las experiencias de disconfort del paciente, pero se ha informado que la persistencia de síntomas causa una demora en la vuelta a la actividad normal en mas de un día {2}. Las nausea y vómitos pueden aplazar el alta de la sala de despertar (SD) por encima de los esfurezos materiales y humanos {3} --y si es suficientemente severa , puede requerir las admisión en el Hospital. Para el paciente de cirugía de día, dependiente de los miembros de la familia (y compañias de seguros), esto representa más de un inconveniente. Aunque la profilaxis de rutina parecería apropiada, la elección de agentes antieméticos es amplia, y algunos demasiado caros en función del coste beneficio para usarlos de rutina. Esta revisión examinará los mecanismos de los VNPO, algunas opciones del tratamiento, estrategias, y enfocará la atención en la utilización y los costes. La tabla de contenidos, con indicadores de hipertexto al texto apropiado, deben facilitar un alcance rápido de la información.

Tabla de Contenidos:

  Mecanismos:

  Fisiología de las nauseas/vómitos

  Diagrama

  Riesgos y factores para las NVPO

  Factores quirúrgicos

  Factores del paciente

  Factores anestésicos

  Factores postoperatorios

 

  Opciones de tratamiento

  Medicaciones antieméticas

  Ondansetron

  Droperidol

  Metoclopromida

  "Tratamientos alternativos"

  Acupuntura

  Raiz de jengibre

  Sugestión positiva

 

  Economia de NVPO

  Costes

  Coste y eficacia de las estrategias de tratamiento.

  

Conclusión:

  Una estrategia coste efectiva

 

  Otros estudios de interés:

  Otros agentes

  Comparaciones de agentes

 

Referencias de citas

  


MECANISMOS:

Fisiología de la Nausea/Vómito (n/v):

La nausea es una sensación incómoda y un episodio inminente de vómito. Se asocia con pródromos, síntomas como salivación,deglución, palidez y taquicardia {1}. El vómito es un proceso complicado, mediado por un coordinador central "centro del vómito", que reside en el sistema nerviosocentral. (cerca del Tracto Solitario). La llamada Formación Reticular Parvicelular, o centro emético, (CE) {4}, recibe impulsos desde la faringe, tracto GI, mediastino, centros corticales altos (por ej. el visual gustatorio, olfatorio y vestibular) y la Zona Quimioreceptora Gatillo (ZQG) La ZQG estás localizada dentro del sistema nervioso central, en el Área Postrema. Por no estar protegida la ZQG por la barrera hemetoencefálica está expuesta a sustancias que contiene la sangre ("toxinas") y transmite esta información al CE. La actividad del ZQG es modificada por una variedad de receptores incluyendo los dopaminérgicos, histamínicos, muscarínicos, y serotoninérgicos. Las drogas antieméticas son antagonistas de uno o más de estos receptores. El CE recibe el impulso, e inicia una compleja interacción de diversos sistemas (ver referencias {1,4} para mas detalles).

DIAGRAMA DE LOS MECANISMOS DEL VÓMITO:

Actividad del Receptor--(+/-)-> ------ -------

 Toxinas de la sangre--(+)--> | CTZ |----> | |

Estímulo Vestibular----(+)--> ------ (+) |Emético |--> Vómito

  (+) |Centro |--> Eferentes

 Corteza(visión, gusto, olor, etc)------>| |

  Faringe |-----> -------

  Tracto GI, Mediastino |(vago)

  Adaptado de Watcha, y col. {1}

AGENTES QUE ACTUAN EN RECEPTORES Y EN EL ZQG:

 (-) Ondansetron :: Droperidol :: Atropina :: Prometazina

  :: :: ::

 (+) Serotonina :: Dopamina :: Muscarínicos :: Histamina

 

Agentes

  
Factores de Riesgo para NVPO:{5}

Ciertos factores de riesgo son inevitables, como los ocasionados por el procedimiento y otros asociados a pacientes particulares. Cuando estos no pueden modificarse, y están presentes, debe perseguirse una profilaxis diligente. La elección del anestésico es un factor que el anestesiólogo debe controlar.
Factores Quirúrgicos:

T Los siguientes tipos de cirugía se han correlacionado con una incidencia más alta de NVPO: Laparoscopia (especialmente ginecológica), estrabismo, oido medio, orquidopexia, estómago, duodeno, vesícula y litotripsia. El alargamiento de la cirugía está correlacionado con el riesgo de NVPO, quizás como resultado de un incremento de la duración de la anestesia.

Factores del Paciente:

EDAD: pico entre 11 y 14; GÉNERO: mujer > hombre (aunque esto no es cierto para preadolescentes y pacientes de más de 80 años--¿pueden ser un factor las gonadotropinas? ); OBESIDAD;ANSIEDAD/STRESS; HISTORIA de mareo o N/V en anestesias previas; gastroparesia ( por ej: en diabetes, colecistitis crónica, algunas alteraciones neuromusculares, obstrucción intestinal); ESTÓMAGO LLENO

Factores postoperatorios:

DOLOR (especialmente pélvico); VÉRTIGO (deshidratación hipotensión); MOVIMIENTO (sentado o levantado muy tempranamente); TOMA ORAL; NARCÓTICOS postoperatorios

OPCIONES DE TRATAMIENTO:

NOTA: Los costes de cada agente son presentados solo para comparación. Los precios siguientes se obtuvieron New York, U.S.A., alrededor de 9/95. Los precios de centros pequeños son de un distribuidor local , y los de grandes hospitales están compraados a agentes de farmacia. Los precios pueden variar entre las instituciones, distribuidores, estados y paises.
Ondansetron (Zofran) - Cerenex Pharm. (919) 248-2100
$23.00/4 mg dosis (Precio pequeño centro)
$17.00/4 mg dosis (Precio gran hospital)
(no genérico disponible)
MECANISMO: Serotonina (5HT3) receptor antagonista.
AGENTES SIMILARES: Granisetron, Tropisetron
Se han encontrado efectivos en el tratamiento y profilaxis de los vómitos y nauseas postoperatorias. Algunos estudios demuestran que los efectos duran hasta 24 horas{16}. La dosis óptima es de 50 mcgr/kg, o sobre 4 mgr iv en el adulto promedio{17}. Todos los antagonistas 5HT3 actuan de una manera similar, pero la duración de acción difiere. Los efectos colaterales son mínimos, pero incluyen cefalea ,y estreñimiento{18}. Ellos comunmente no ocasionan sedación. Un estudio{19} demuestra que la adición de 8 mgr de dexametasona (decadran) decrece significativamente los NVPO, comparado con el ondasetron solo, pero el uso rutinariode esteroides necesita una consideración cuidadosa.

 Studio # pts. N/V-Placebo N/V-Ondansetron

 ----- ------ ----------- ---------------

 {20} 77 49% 21%

 {16} 544 54% 23%

 {21} 120 45% 17%

 
Droperidol (Inapsine) - Janssen Pharm. (800) 526-7736

$5.10 por 5 mg (Precio Pequeño Centro)
$4.42 por 5 mg (Precio Gran Hospital)
$1.24 por 5 mg (Gran Hospital, Generico,)
La dosis puede oscilar de 0.25 mgr a 5 mgr iv (ver mas adelante)
MECANISMO: Antagonista de la Dopamina (AD) .
AGENTE SIMILAR: procloroperazinA (compazine)
El Droperidol es un antiemético altamente efectivo con una larga duración de acción (8 horas o más). Es una butirofenona con alguna acción noradrenérgica, serotoninérgica y receptor GABA, como también su antagonismo primario a receptores dopaminérgicos{22}. Los efectos colaterales incluyen sedación (está en la misma clase de medicación que el haloperidol), agitación, (especialmentre en pacientes pediátricos), disforia y diskinesias. Su uso está relativamente contraindicado en pacientes con Parkinsonismo u otras enfermedades con un estado de deplección central de dopamina. La dosis usual está sobre 75 microgramos (mcgr)/Kgr (sobre 5 mgr en un adulto de 70 Kgr). Sin embargo a este nivel los efectos colaterales son más frecuentes y la sedación puede retrasar de la anestesia y/o alta de la RR {1}. En un intento de minimizar los efectos colaterales, se han examinado dosis efectivas en varios estudios:

 Studio # pts. Dosis en 70 KG N/V: Drop. vs. Plac.

 ----- ------ --------- -------- --------------------

 {23) 150 5 mcg/Kg (0.3 mg) 10% vs. 41%

 {24} 140 5 mcg/Kg (0.3 mg) 4% vs. 35%

  10 mcg/Kg (0.63 mg) 4% vs. 35%

 {23} 150 10 mcg/Kg (0.63 mg) 9% vs. 41%

 {25} 185 20 mcg/Kg (1.25 mg) 17% vs. 40%

 {26} 140 20 mcg/Kg (1.25 mg) 20% vs. 65%

 

Es dificil comparar los datos entre los estudios, porque el riesgo para NVPO y la respuesta a la terapia varia entre los tipos de procedimiento y grupos de edad. Entre los estudios de comparación de dosis, el consenso parece estar en 5 mgr/kgr para que sea efectivo,pero puede ser no seguro, especialmente en pacientes/procedimientos de alto riesgo (como cirugía pediátrica del estrabismo). 10 mcgr/kgr pueden ser más fiables , pero pueden ser requeridas dosis adicionales en el periodo de recuperación.{27}. Donde hay un riesgo mayor para NVPO 20mcgr/kgr parecen ser la dosis óptima, con agitación y sedación mímima. Sin embargo, han sido informada agitación tardia en la noche después de la cirugíacon dosis de 1.25 mgr{27}. METOCLOPROMIDA:
$2.46/10 mg dosis (centro pequeño)
$0.88/10 mgr dosis (Gran hospital)
$0.25/10 mgr dosis (gran hospital, genérico)
MECANISMO:
antagonismo central-dopamina;
aumento motilidad gástrica.
AGENTE SIMILAR: domperidonA (motilium)
Algunos estudios demuestran este agente ser efectivo en la profilaxis de los NVPO, otros no demuestran diferencias estadisticamente significativas con el placebo. La dosis usual es de 10mgr iv, pero los mejores resultaods han sido informados con dosis de 15-20 mgr iv.

 Studio Pts Cirugía Dosis N/V vs Plac. p

 ----- ---- ---------- ---------- ------------ -----

 {28} 102 &A; 0.15 mg/Kg 47% vs. 70% <0.03

 {29} 110 Estrabismo 0.25 mg/Kg 29% vs. 88% <0.01

 {30} 48 Espinal MSO4 20 mg IM 17% vs. 58% <0.05

 {31} 182 Adulto Orto 20 mg IV 58% vs. 83% <0.05

 {25} 185 Adulto Orto 10 mg IV mismo con placebo

 {26} 140 Laparoscopia 10 mg PO mismo con placebo

 {32} 77 Espinal anes 10 mg IV mismo con placebo

 {17} 60 Embar.Termin. 10 mg IV mismo con placebo

 

 


TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS:

SPuesto que la mayor parte de los antieméticos tienen efectos indeseables, o son caros, tienen que ser investigados tratamientos alternativos para los NVPO.

Acupuntura:

La acupresión/acupuntura es una modalidad terapeútica que ha sido utilizada en China millares de años. El punto P6 (Neiguan) de acupuntura se localiza dos "pulgadas chinas" (anchura de la articulación proximal interfalángica del pulgar) proximal al pliegue distal de la muñeca, aproximadamente 1 cm debajo de la piel, entre los tendones del flexor radial del carpo y el palmar largo. La estimulación de este punto se ha informado que reduce las nauseas, y se venden comercialmente muñequeras elásticas con una esfera que aplican presión sobre ese punto. Varios investigadores han examinado la eficacia en la prevención de NVPO en estudios controlados:
1) Fossoullaki y col.{33} han examinado la estimulación eléctrica transcutanea nerviosa del punto P6 en 103 mujeres para histerectomia: Placebo N/V-43%, P6 TENS-23% (p < 0.001).
2) Yang, y col.{34} han examinado el punto P6 inyectando 0.2 cc de glucosa al 50% en agua en 120 pacientes para GLP: los inyectados en el punto P6 tenian significativamente menos N/V que el grupo.
3) Dundee y col.{35} compararon la presión en P6, con la acupuntura simple en P6, con TENS en P6 y placebo: todos los métodos en P6 demostraron significativa mejoria en NVPO compasrado con el placebo durante las primeras 6 horas. Los pacientes que recibian TENS y acupuntura tenian significativamente menos N/V también después de las 6 horas.
4) Ho y col. {36}, examinó la diferencia entre TENS y electroacupuntura en el punto P6 con placebo y proclorperazina en 100 pacientes para GLP´s: N/V en placebo-44%, P6 TENS- 36%, P6 electro-acupuntura-12%, proclorperazina-12%

Raiz de Jengibre (Zingiber Officinale)

La medicina con hierbas se ha practicado durante miles de años con diversos resultados La farmacología moderna ha aislado y cuantificado los componentes activos permitiendo una dosificación más precisa. La raiz de jengibre ha sido estudiada por su eficacia en la profilaxis de NVPO en dos estudios controlados placebo, doble ciego:
1) Bone y col.{37} esatudiaron 60 mujeres bajo cirugia mayor ginecológica . Habia una disminución significativa en NVPO vs. placebo, y una velocidad de respuesta similar a la metoclopromida. La dosificación era una capsula de 0.5 mgr de polvo raíz de jengibre.
2) Phillips y col.{38} estudiaron 120 mujeres después de GLP: Había una disminución estadisticamente significativamente en NVPO vs. placebo, y una velocidad de respuesta similar a la metoclopromida.

Sugestión Positiva:

La mente humana es una herramienta poderosa, y muchas personas usan la sugestión positiva para ayudarse a modificar conductas indeseables o reforzar otras deseables. Los "místicos" de oriente han demostrado el control de la conciencia sobre las funciones autonómicas, tales como frecuencia cardíaca y tasa metabólica. El poder de la sugestión positiva para reducir los NVPO fué examinada en 2 estudios controlados:
1) En un estudio doble-ciego en 60 mujeres bajo cirugía mayor ginecológica. Williams y col. {39} demostraron significativamente menos naúseas/vómitos en pacientes que habían realizado sugestión.
2) En un estudio prospectivo de 266 pacientes, Lauder y col. {40} demostraron que el grupo de sugestión positiva requirió un 16.5% menos de antieméticos que el grupo control.

ECONOMÍA DE NVPO:

COSTES INSTITUCIONALES:

Los NVPO pueden retardar el alta de la sala de recuperación postanestésica (SR) entre los 47-61 minutos {3}. El tiempo y los recursos que requería el tratamiento de los NVPO se agregan al coste institucional del procedimiento, y tiene 2 componentes:
1) Coste directo: (tiempo extra x horas extra de enfermería ) + (materiales & medicación)
2) Coste de oportunisdad {3}: ingresos perdidos por los procedimientos que se podían haber hecho, y de los recursos que estaban disponibles (asumiendo que la demora en abandonar la sala de recuperación postanestésica repercute en el quirófano). Asumiendo que 48 minutos de demora = 0.4 casos para cirugía que deben demorarse o posponerse. Si 5 pacientes/día tienen NVPO, entonces 5 x (0.4) = 2 casos más que se podrían haber hecho, con la consiguiente pérdida de ingresos. Los costes de oportunidad anuales pueden estimarse por la siguiente fórmula:
(procedimientos típicos/ año) x (incidencia de NVPO) x (ingreso por pacientes extras que podían haber sido tratados--por caso de NVPO). Usando esta fórmula, las pérdidas promedio en un centro de cirugía de día en USA oscilan entre $253,000 - $1,520,000/año en ingresos debido al tiempo perdido tratando los NVPO {3}. Claramente, los NVPO tienen un impacto significativo sobre los ingresos y debe encontrarse un método de coste-efectividad dirigido a solucionar este problema.

COSTE--EFECTIVIDAD DE LA PROFILAXIS:

Cuando se discute sobre coste-efectividad , los factores de importancia que deben tenerse en cuenta incluyen el coste de prevenir un caso de NVPO (tratado), los costes de recursos cuando ocurren NVPO (sin tratar), y la incidencia actual de NVPO( cuantos realmente requieren tratamiento). Si [(coste del tratamiento) x (total de pacientes)] es mayor que[(coste de los no tratados) x (casos actuales de NVPO)], entonces la profilaxis de rutina de todos los pacientes no será coste-efectivo. Por ejemplo, en un estudio de Watcha & Smith {41}, se determinó que para el ondansetron sea coste efectivo en la profilaxis de rutina, la incidencia de NVPO necesitará ser mayor del 33%. Para que la profilaxis de rutina con droperidol sea coste-efectiva, la incidencia de NVPO necesitará ser al maenos mayor del.
Varios estudios han demostrado que una dosis pequeña de droperidol (0.25 or 0.5 mg IV) era tan efectivo como la dosis habitual (p.ej. 1.25 or 2.5 mg IV) en el tratamiento profiláctico de los NVPO, y sin la presencia de efectos colaterales indeseables que se ven generalmente a niveles más altos. Un vial de 10 cc multidosis de droperidol (2.5 mg/cc) podría contener entre 50-100 dosis a un coste de cerca de $10.00, y así la profilaxis de rutina tendrá un coste por paciente de 10 to 20 centavos de dólar .

DISCUSION:

Los NVPO son costosos, inconvenientes e incómodos. La profiláxis de rutina puede ser cara o tener efectos colaterales indieseables. De los estudios revisados el ondansetron y droperidol parecen ser los agentes más coherentes para la profilaxis de NVPO. Las dosis más altas de droperidol (2.5 mg o más) pueden ser las mas fiables, pero la sedación y agitación pueden ser más frecuentes. La profilaxis de rutina a estas dosis sometería demasiado a muchos pacientes al riesgo de efectos indieseables. La profilaxis de rutina con ondansetron da menos efectos colaterales, pero sería cara (cerca de $20.00 por paciente).

Una Estrategia Efectiva y de Coste Mínimo:

Una estrategia razonable puede ser usando dosis bajas de droperidol (10-20 mcg/Kg) com profilaxis rutinaria en todos los pacientes. A estas dosis los efectos colaterales on insignificantes y la incidencia total de NVPo se reduce. Las dosis altas de droperidol (25-50 mcg/Kg) pueden usarse para los procedimientos o pacientes de alto riesgo, con una espectativa de mínimos efectos colaterales. Para los pocos pacientes restantes que rompen la profilaxis se puede usar ondansetron para la reducción de los episodios de NVPO --acelerando las altas de la sala de recuperación (dejando libres los recurso)--y poder dar alivio al paciente durante 24 horas {16}. Otro razonamiento para este enfoque es que el droperidol y ondansetron actúan en diferentes receptores, y debería suponerse que actúan sinérgicamente.

Estudios que comparan agentes:

{29} - Metoclopromida (0.15 a 0.25 mg/Kg) vs. droperidol (0.075 mg/Kg) vs. placebo en 110 casos de cirugía pediátrica de estrabismo: N/V - Placebo 88%, Meto. 0.15 mg/Kg 68% (no sig.), Meto. 0.25 mg/Kg 29% (sig.), Drop. 33% (sig.)
{21} - Ondansetron (4 mg IV) vs. droperidol (1.25 mg IV) vs. placebo en 120 adultos de casos de ortopedia, doble ciego: N/V - placebo 45%, ondan. 17%, drop. 18%, ambos sig. vs. placebo, pero no sig. diferente
{42} - Ondansetron (0.15 mg/kg) vs. droperidol (0.075 mg/Kg) en 57 casos de cirugía pediátrica de estrabismo, doble ciego: Libre de emesis - ondan. 94%, drop. 81% (no sig. diferente)

Estudios que combinan agentes:

{43} - Combinando agentes con acciones en diferentes receptores, en dosis subterapeúticas ( minimizando los efectos colaterales) se mostró ser tan efectivo estadísticamente como una dosis terapeútica de droperidol por Michaloudis, y col. en 71 GLP's - droperidol 0.5 mg + metoclopromida 5 mg + hioscina 0.1 mg vs. droperidol 1.25 mg.
{44} - Mathia, y col. no encuentran combinando droperidol y metoclopromida disminución de la incidencia de N/V sobre el droperidol solo.

Otros agentes (no discutidos):

{45} - Efedrina (0.5 or 1 mg/Kg) vs. metoclopromida (0.15 mg/Kg) vs. droperidol (0.05 mg/Kg) en 100 casos de hernioplastia pediátrica: la efedrina no difiere del placebo (cualquier dosis), meto. & drop. menos sig. N/V que el placebo pero no diferencia significativa entre ellos.
{31} - Alizapride (100 o 200 mg) vs. metoclopromida (20 mg) vs. droperidol (1.25 mg) vs. placebo: N/V - placebo 83%, aliz. 100 mg 46% (p<0.01), aliz. 200 mg 33%(p<0.05), drop. 35% (p<0.001), meto. no diferencias significativas con el placebo.
{25} - Domperidona (5 or 10 mg) vs. droperidol (1.25 mg) vs. metoclopromida (10 mg) en 185 casos ortopédicos: Vómitos - placebo 40%, dom. 42% (no sig.), drop. 17% (sig.), meto 37% (no sig.).
{46} - Parche de escopolamina transdérmica (140 mcg iniciales, después5 mcg/hora) vs. droperidol (1.25 mg) vs. placebo en 96 mujeres para la misma cirugía: Nausea - placebo 25%, parche 20 %, drop. 15% (p<0.05); vómitos - ninguna diferencia entre los grupos.
{47} - Dixirazina (0.25 mg/Kg) vs. droperidol (0.075 mg/Kg) vs. placebo en 61 casos de cirugía pediátrica de estrabismo: N/V - placebo 65%, dix. 25% (sig. vs. placebo & con menos sedación que el drop.), drop. 48% (sig.).

REFERENCIAS CITADAS:

1 - Watcha-MF, White-PF. "Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment and prevention". Anesthesiology. 77:162-84. 1992

2 - Carroll NV, Miederhoff P, Cox FM, Hirsch JD. "Post operative nausea and vomiting from outpatient surgery centers". Anesth Analg. 80:903-9. 1995

3 - Hirsch-J. "Impact of postoperative nausea and vomiting in the surgical setting". Anaesthesia. 49(Suppl):30-1. 1994

4 - Andrews-PL. "Physiology of nausea and vomiting". Br J Anaesth. 69(Suppl):2S-19S. 1992

5 - Kenny GN. "Risk factors for postoperative nausea and vomiting". Anaesthesia. 49(suppl):6-10. 1994

6 - Borgeat A, Wilder Smith OH, Sutter PK. "The non-hypnotic therapeutic applications of propofol". Anesthesiology. 80:642-56. 1994

7 - Reimer EJ, Montgomery CJ, Bevan JC, et.al. "Propofol anesthesia reduces early postoperative emesis after pediatric strabismus surgery". Can J Anaesth. 40:927-33. 1993

8 - Jellish WS, Leonetti JP, Murdoch JR, Fowles S. "Propofol based anesthesia as compared with standard techniques for middle ear surgery". Otolatyngol Head Neck Surg. 112:262-7. 1995

9 - Ranta P, Nuutinen L, Laitinen J. "The role of nitrous oxide in postoperative nausea and recovery in patients undergoing upper abdominal surgery". Acta Anesthesiol Scand. 35:339-41. 1991

10 - Muir JJ, Warner MA, Offord KP, et.al. "Role of nitrous oxide and other factors in postoperative nausea and vomiting: a randomized and blinded prospective study". Anesthesiology. 66:513-8. 1987

11 - Sengupta P, Plantevin OM. "Nitrous oxide and day-case laparoscopy: effects on nausea and return to normal activity". Br J Anaesth. 60:570-3, April, 1988

12 - Sukhani R, Lurie J, Jabamoni R. "Propofol for ambulatory gynecological laparoscopy: does omission of nitrous oxide alter postoperative emetic sequelae and recovery?" Anesth Analg. 78:831-5. 1994

13 - Felts JA, Poler SM, Spitznagel EL. "Nitrous oxide, nausea and vomiting after outpatient gynecological surgery". Can J Anaesth. 2:168-71. 1990

14 - Lonie DS, Harper NJ. "Nitrous oxide anesthesia and vomiting". Anaesthesia. 41:703-7, July, 1986

15 - Honkavaara P, Lehtinen AM, Hovorka J, Korttila K. "Nausea and vomiting after gynecological laparoscopy depends upon the phase of the menstrual cycle". Can J Anaesth. 38:876-9. 1991

16 - McKenzie R, Kovac A, O'Connor T, et.al. "Comparison of ondansetron versus placebo to prevent nausea and vomiting in women undergoing ambulatory gynecologic surgery". Anesthesiology. 78:21-8. 1993

17 - Watcha MF, Bras PJ, Cieslak GD, Pennant JH. "The dose-response relationship of ondansetron in preventing postoperative emesis on pediatric patients undergoing ambulatory surgery". Anesthesiology. 82:47-52. 1995

18 - Currow DC, Noble PD, Stuart-Harris RC. "The clinical use of ondansetron". Med J Aust. 162:145-9, February 6, 1995

19 - McKenzie R, Tantisira B, Karambelkar DJ, et.al. "Comparison of ondansetron with ondansetron plus dexamethasone in the prevention of postoperative nausea and vomiting". Anesth Analg. 79:961-4. 1994

20 - Rodrigo MR, Campbell RC, Chow J, et.al. "Ondansetron for prevention of postoperative nausea and vomiting following minor oral surgery: a double-blind randomized study". Anaesth Intensive Care. 22:576-9. 1994

21 - Gan TJ, Collis R, Hetreed M. "Double-blind comparison of ondansetron, droperidol and saline in prevention of postoperative nausea and vomiting". Br J Anaesth. 72:544-7. 1994

22 - Simpson PJ. "Special techniques" in Nummo WS, Smith G eds. Anaesthesia, Vol. 1 Oxford:Blackwell Scientific Publications. P.840 1989

23 - Millar JM, Hall PJ. "Nausea and vomiting after prostaglandins in day-case termination of pregnancy. The efficacy of low dose droperidol". Anaesthesia. 42:613-8. 1987

24 - O'Donovan N, Shaw J. "Nausea and vomiting in day-case dental anaesthesia. The use of low dose droperidol". Anaesthesia. 39:1172-6. 1984

25 - Kortilla K, Kauste A, Auvinen J. "Comparison of domperidone, droperidol, and metoclopromide in the prevention and treatment of nausea and vomiting after balanced general anesthesia". Anesth Analg. 58:396-400. 1979

26 - Pandit SK, Kothary SP, Pandit UA, et.al. "Dose-response study of droperidol and metoclopromide as antiemetics for outpatient anesthesia". Anesth Analg. 69:798-802. 1989

27 - Melnick B, Sawyer R, Karambelkar D, et.al. "Delayed side effects of droperidol after ambulatory general anesthesia". Anesth Analg. 69:748-51. 1989

28 - Ferrari LR, Donlon JV. "Metoclopromide reduces the incidence of vomiting after tonsillectomy in children". Anesthesia and Analgesia. 75:351-4. 1992

29 - Lin DM, Furst SR, Rodarte A. "A double-blinded comparison of metoclopromide and droperidol for prevention of emesis following strabismus surgery". Anesthesiology. 76:357-61. 1992

30 - Knudsen K, Lisander B. "Metoclopromide decreases emesis after spinal anesthesia supplemented with subarachnoid morphine". Reg Anesth. 19:390-4. 1994

31 - Kauste A, Tuominen M, Heikkinen H, et al. "Droperidol, alizapride and metoclopromide in the prevention and treatment of postoperative emetic sequelae". Eur J Anaesthesiol. 3:1-9. 1986

32 - Spelina KR, Gerber HR, Pagels IL. "Nausea and vomiting during spinal anesthesia. Effect of metoclopromide and domperidone: a double-blind trial". Anaesthesia. 39:132-7. 1984

33 - Fassoulaki A, Papilas K, Sarantopoulos C, Zotou M. "TENS reduces the incidence of vomiting after hysterectomy". Anesth Analg. 76:1012-4. 1993

34 - Yang LC, Jawan B, Chen CN, et al. "Comparison of P6 acupoint injection with 50% glucose in water and intravenous droperidol for prevention of vomiting after GLP". Acta Anesthesiol Scand. 37:192-4. 1993

35 - Dundee JW, Ghaly RG, Chestnutt WN, et al. "Effect of stimulation of the P6 antiemetic point on PONV". Br J Anaesth. 63:612-8. 1989

36 - Ho RT, Jawan B, Fung St, et al. "Electro acupuncture and postoperative emesis". Anaesthesia. 45:327-9. 1990

37 - Bone ME, Wilkinson DJ, Young JR, et al. "Ginger root -- a new anti-emetic. The effect of ginger root on PONV after major gynecological surgery". Anaesthesia. 45:669-71. 1990

38 - Phillips S, Ruggier R, Hutchinson SE. "Zingiber officinale (ginger)--an antiemetic for day case surgery". Anaesthesia. 48:715-7. 1993

39 - Williams AR, Hind M, Sweeney BP, Fisher R. "The incidence and severity of PONV in patients exposed to positive suggestions". Anaesthesia. 49:340-2. 1994

40 - Lauder GR, McQuillan PJ, Pichering RM. "Psychological adjunct to perioperative emesis". Br J Anaesth. 74:266-70. 1995

41 - Watcha-MF, Smith I. "Cost-effectiveness analysis of antiemetic therapy for ambulatory surgery". J Clin Anesth. 6:370-7. 1994
42 - Litman RS, Wu CL, Lee A, et al. "Prevention of emesis after strabismus surgery repair in children: a prospective, double-blinded, randomized comparison of droperidol vs. ondansetron". J Clin Anesth. 7:58-62. 1995

43 - Michaloudis D, O'Keefe N, O'Sullivan K, Healy TE. "PONV: a comparison of anti-emetic drugs used alone or in combination". J R Soc Med. 86:137-8. 1993

44 - Mathia WJ, Bell SK, Leak WD. "Effects of preoperative metoclopromide and droperidol on PONV in ambulatory surgery patients". AANA Journal. 56:325-33. 1988

45 - Liu YC, Kang HM, Liou CM, Tao HS. "Comparison of the emetic effect among ephedrine, droperidol and metoclopromide in pediatric inguinal hernioplasty". Ma Tsui Hsueh Tsa Chi. 30:37-41. 1992

46 - Tigerstadt I, Salmela L, Aromaa U. "Double-blind comparison of transdermal scopolamine, droperidol and placebo against PONV". Acta Anesthesiol Scand. 32:454-7. 1988

47 - Larsson S, Jonmarker C. "Postoperative emesis after pediatric strabismus surgery: the effect of dixyrazine to droperidol". Acta Anesthesiol Scand. 34:227-30. 1990

48 - Lim-KS, Lim-BL, Tee-CS, Vengadasalam-D. "Nausea and vomiting after termination of pregnancy as day surgery cases: comparison of 3 different doses of droperidol and metoclopromide as anti-emetic prophylaxis". Singapore Med J. 32:342-3. 1991

49 - Carroll-NV, Miederhoff-P, Cox-PM, Hirsch-JD. "Postoperative nausea and vomiting after discharge from outpatient surgery centers". Anesth Analg. 80:903-9, May, 1995

The Global Textbook of Anesthesiology (E)