Desafíos y Consideraciones Anestésicas que Presentan los Pacientes Testigos de Jehovah

Anna L. Harris, M.D. and Thomas P. Engel, M.D.

Deparmento de Anestesiología, Loma Linda University School de Medicina, Loma Linda, California.


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Introducción

El cuidado de los Testigos de Jehovah presenta para los médicos complejas cuestiones éticas, legales y médicas. El paciente Testigo de Jehovah buscará con facilidad alivio extra médico, o electivamente como una emergencia, aceptando todos los aspectos del tratamiento excepto la transfusión sanguínea. Esta repulsa a la sangre y a los productos sanguíneos incluyen, la sangre completa, concentrados de células rojas, células blancas, plaquetas, plasma y autotransfusión predepositada, crea un fustrante dilema para el médico porque este procedimiento médico rutinario y salvador de la vida es inaceptado por el paciente. (1) Los anestesiólogos son afectados particularmente porque ellos son los responsables del manejo intraoperatorio de la transfusión.

Este artículo dará una historia breve de los Testigos de Jehovah y sus justificaciones religiosas para rehusar las transfusiones, discutiendo alguno de los principios éticos en conflicto entre los médicos y los pacientes Testigos de Jehovah, mencionando definiciones pertinentes y reglamentos legales importantes y las técnicas y métodos actuales utilizados por los anestesiólogos prara superar los desafios presentados por eliminar la transfusión como una opción quirúrgica.

Testigos de Jehovah

Los Testigos de Jehovah son una secta cristiana fundamentalista cuyos seguidores creen en la Biblia como la verdadera palabra de Dios.(2) Los Testigos comenzaron como un pequeño grupo de estudio de la Biblia conducido por Charles T. Russell en el año 1870 en Pittsburgh, Pennsylvania. Originariamente llamado "Estudiantes Internacionales de la Biblia" o "Russelitos", su nombre actual adoptado en 1931, se deriva del pasaje bíblico:

"Vosotros sois mis testigos--oráculo de Yahvéh--y mis siervos a quién elegí." (Isaiah 43:10)

Charles Russell diseminó las enseñanzas mediante la distribución de una revista oficial del grupo, conocida como la Torre del Reloj, que comenzó a publicar en 1979. Los grupos de Testigos proliferaron por el país y en 1981 se formó la Watch Tower Bible and Tract Society. Por el año 1909 la sociedad habia llegado a ser una organización internacional y Russell movió su sede al Brooklyn Tabernacle en la ciudad de New York. Además de la Torre del Reloj, los Testigos proselitizaron sus creencias mediante discursos en las esquinas de las calles y visitas puerta a puerta, una práctica que continua hoy día. En la actualidad el número de miembros en el mundo se aproxima a los 5 millones, con casi un millón de miembros en los Estados Unidos.(3)

Los Testigos de Jehovah han basado siempre sus creencias sobre una interpretación literal de la Bíblia. Ellos creen que la vida eterna o salvación se pierde si no se sigue una adhesión estricta de las directivas bíblicas. Al respecto los Testigos se comprometen hondamente a los principios de su fe, que incluye la repulsa a la transfusión sanguínea. La determinación de los Testigos de que las transfusiones infringen la Ley de Dios se hizo en 1945 y es en base a los siguientes pasajes bíblicos: (4)

"Todo lo que se mueve y tiene vida os servirá de alimento: todo os lo doy, lo mismo que os di la hierba verde. Solo dejaréis de comer carne con su alma, es decir, con su sangre." (Genesis 9:3, 4)

"Si un hombre cualquiera de la casa de Israel, o de los forasteros que residen en medio de ellos, come cualquier clase de sangre, yo volveré mi rostro contra el que coma sangre y lo exterminaré de en medio de su pueblo." (Leviticus 17:10-16)

"Que hemos decidido el Espíritu Santo y nosotros no imponeros más cargas que éstas indispensables: absternerse de lo sacrificado a los ídolos , de la sangre de los animales estrangulados y de la impureza. Haréis bien en guardaros de estas cosas." (Acts 15:28, 29)

Sin considerar una circunstancia electiva o de emergencia, el Testigo de J. cree en los interdictos de la Bíblia concernientes a la descripción de la sangre humana, y que la transfusión de sangre por las venas equivale a comer sangre, recogida y depositada en una preparación de un banco de sangre para un procedimiento quirúrgico iminente. (7, 8)

El dilema ético es obvio: Los médicos han prometido conservar y prolongar la vida con lo mejor de su capacidad o juicio; Sin embargo en el caso de un paciente testigo de J., ellos prohiben el uso de un tratamiento efectivo que puede ser necesario para salvar una vida. El médico debe sufrir naturalmente una pugna severa con su conciencia cuando permite morir a un paciente creyendo sinceramente que sobreviría si utilizara una transfusión.

A la inversa, en el Testigo de J. la transfusión de sangre es una violación de la palabra de Dios, y es un serio agravio como la veneración falsa o la immoralidad sexual. Los Testigos repulsan aceptar las transfusiones en base a una obediencia a una "autoridad más alta" y en la creencia de que su relación con Dios puede estar en juego.(9) ¿Que beneficio tiene para si el Testigo de J.?, Como Gardner Et col. indica " la enfermedad corporal se cura pero la vida espiritual con Dios, como ellos lo ven, se compromete, conduciendo a una vida sin sentido y peor que la misma muerte".(10)

Puntos Legales

Desde una perspectiva legal, las interpretaciones de las cortes o juzgados del derecho de un paciente a rehusar o consentir un tratamiento es con base a la ley común y como tal, es un proceso modificable o en continua evolución.(11) Las resoluciones de los juzgados llegan a ser algo confusas como factor de incompetencia, tomandose en consideración los dependientes de niños, menores y situaciones de emergencia.

El conocido caso que confirma el derecho competente del adulto a rehusar al tratamiento ocurrió en 1914 en Schloendorff vs. Society of New York Hospital. (12) En este caso, una mujer acordó un examen bajo anestesia, pero rechazó el consentimiento para algún procedimiento quirúrgico. Una vez bajo anestesia, sin embargo, se realizó un procedimiento quirúrgico. Adicionalmente, postoperatoriamente se descubrió que la mujer habia sufrido una lesión del plexo braquial con intenso dolor y amputación final de algunos dedos. Aunque la mujer perdió su caso porque el hospital era una institución caritativa y por lo tanto immune a responsabilidad, el juez afirmó esto " cada ser humano adulto y con la mente sana tiene derecho a determinar lo que se haga a su propio cuerpo".

En este caso se estableció la premisa subyacente del consentimiento informado y el derecho del paciente a elegir. Unido al derecho de un ciudadano de los EE UU de la libertad de religión, un adulto capaz Testigo de J. tiene el derecho protegido de rehusar a la transfusión sanguínea aunque el resultado de la repulsa pueda ser mortal. Se presenta que la clave de las decisiones del derecho un paciente de rehusar a un tratamiento salvador de la vida son "estar en su sano juicio" y "tener la condición de adulto".

El acuerdo de los Drs. Phil Fontanarosa y Gary Giorgio de la Universidad de Northeastern Ohio College de Medicina en Akron, es que, un paciente puede ser incapaz de tomar una decisión competente si tiene:

1. Signos vitales anormales o inestables.

2. Condiciones mentales alteradas.

3. Evidencia de juicio alterado o de lesión o enfermedad del sistema nervioso central, o

4. Señales de embriaguez por alcohol o narcóticos.

Si el estado mental del paciente es anormal, el Ohio de médicos recomienda el test de Schiller: "¿Tiene el paciente una mente suficientemente razonable para comprender la condición, la naturaleza y el efecto del tratamiento propuesto?". Si la respuesta es "si", el paciente es considerado cognitivamente consciente. Si no el médico tiene que tomar una decisión alternativa -- normalmente con la esposa del paciente, hijo adulto, hermano o pariente cercano. (13)

Además, el argumento de que un paciente que rehusa una transfusión es un suicida, es una idea sin fundamento. El paciente Testigo de J. quiere vivir y ha buscado o solicitado tratamiento médico para permitirle vivir. De hecho, su religión realmente prohibe el suicidio igual que prohibe la transfusión. (14)

A pesar del precedente de Schloendorff hay varios fallos donde el derecho de un paciente para rehusar al tratamiento es sobreseido por el interés del estado en el bienestar del paciente. Por ejemplo, en el Raliegh Fitkin-Paul Morgan Memorial Hospital vs. Anderson, la corte ordenó una transfusión de sangre a una mujer embarazada para salvar su vida y la del feto. (15) En el Powell vs. Columbia Presbyterian Medical Center, la corte ordenó la transfusión a una mujer competente con hijos menores, discutiendo que, si ella moria ,los niños podrian llegar a ser dependientes del estado y por lo tanto suponer una carga exagerada para el estado. (16)

Con respecto a la definición de un menor, un indivuduo es considerado generalmente demasiado joven para tomar una decisión por si mismo si está por debajo de la edad de 18 años ; sin embargo, pueden hacerse excepciones para "menores autosuficientes" y "menores emancipados". Del Código Civil de California sección 34.6, un menor utosuficiente es el que con 15 años:

1. vive separado y a parte de los padres o tutores legales con o sin el consentimiento o aquiesciencia de los padres o tutores legales y:

2. administra sus propios asuntos financieros, sin considerar la fuente de ingresos. (17)

Bajo el Código Civil de california Sección 62, un menor emancipado es cualquier persona por debajo de los 18 años que:

1. esté casado válidamente, o

2. en activo en cualquiera de las fuerzas armadas de los EEUU de América, o

3. con declaración de emancipación conforme al Código Civil de california Sección 64 (18)

En sus reglamentos sobre menores, las cortes han ordenado para niños en en situaciones amenazantes de la vida a pesar de las objeciones de sus padres o tutores legales. (19) Las cortes han razonado que el principio legal de "parens patriae" obliga al estado a tomar un predominante interés en la salud y bienestar de sus ciudadanos. Consecuentemente, el estado ejerce un mayor control sobrre el tratamiento de los niños que sobre los adultos. Un caso típico de un menor citado con mucha frecuencia es el de Prince vs. Massachusetts in 1944. (20) El caso no involucró realmente una transfusión sanguínea, pero en el reglamento, la Corte Suprema del estado respondió:

"Los padres pueden ser libres para ser mártires. Pero no son libres en idénticas circunstancias para hacer mártires a sus hijos antes de que ellos alcancen la mayoría de edad legal, cuando ellos pueden hacer la elección por si mismos". (21)

Respecto a los adultos no competentes, es generalmente aplicado el mismo razonamiento que ha sido extendido a menores que no pueden tomar decisiones por ellos mismos. Esto aparece cuando hay un procedimiento de emergencia, como terapia de transfusión es necesario salvar la vida de un paciente adulto no competente las cortes en su mayoría dictan que el médico tiene el reconocimiento legal para proceder aún por encima de las objeciones la familia o personas cercanas al paciente. (22, 23)

Fisiología de la Anemia

El cuidado médico de los Testigos de J. presentan una serie de desafios para el anestesiólgo; el primero es la restricción de la transfusión sanguínea. Naturalmente la pregunta surge: ¿Que ventajas tiene la transfusión sanguínea?

La transfusión de sangre se destina para aumentar la capacidad de transporte de oxígeno arterial y no para expandir el volumen intravascular. Aunque los cristaloides y los coloides son utilizados para aumentar el volumen intravascular y son aceptados por los Testigos de J., estos no pueden aumentar el contenido de oxígeno. (24) El contenido de oxígeno es esencial en el manejo perioperatorio aunque los pacientes sanos pueden tolerar niveles bajos de hemoglobina sin una disminución en la liberación de oxígeno en los tejidos. Seguimos con una breve revisión del transporte de oxígeno y mecanismos compensatorios para la disminución de la liberación de oxígeno.

El contenido arterial de oxígeno (CaO2) consiste en la cantidad de oxígeno transportado por la Hb y la cantidad de oxígeno disuelto en el plasma. Contenido de oxígeno (ml / 100 ml de sangre) = 1.39 x Hb x Sat O2 + 0.0031 x PaO2, donde la sat. de O2 es la sat. de oxígeno de la Hb y la PaO2 es la presión parcial de oxígeno. (25) El contenido normal de oxígeno es 20 ml/100 ml de sangre. El oxígeno disuelto, 0.3 ml/100 ml de sangre, normalmente es solo el 1.5% del total del contenido de oxígeno.

Una disminución del 33 % en la Hb de 15 to 10 g/dl resulta en una disminución proporcional en el contenido arterial de oxígeno; sin embargo, aumentando la PaO2 por encima de 100 mm de Hg, la parte disuelta de oxígeno (0.0031 x PaO2) tendrá un más alto porcentage de contenido total de oxígeno.

Si hay una disminución en la masa de células rojas, como en la gran pérdida de sangre quirúrgica o en una annemia subyacente ¿como se mantiene la oxigenación de los tejidos? El cuerpo tiene bien definidos los mecanismos para compemsar la disponibilidad reducida de oxígeno. (Tabla 1)

Tabla 1 - Mantenimiento de la oxigenación tisular durante la Anemia
 
   Disminución de la viscosidad sanguinea
      Disminución de las resistencias periféricas
      Aumento del retorno venoso
   Autoregulación
      Redistribución de la sangre en los tejidos
   Incremento del gasto cardiaco
      Taquicardia
      Incremento de la contractilidad
   Mayor extracción de oxígeno por los tejidos
   Desviación de la curva de disociación de la Hb
      Incremento del 2,3-difosfoglicerato
 

Un mecanismo primario es el aumento en el flujo de sangre tisular que mejora el abastecimiento a los órganos sin aumento del trabajo cardiovascular o las necesidades de oxígeno. Al ser el Hto bajo, la viscosidad sanguínea disminuye y el flujo de sangre puede aumentar en el lecho microvascular, resultando en un gran volumen de sangre para compensar el bajo contenido de oxígeno. Por ejemplo en un varón adulto sano con un volumen estable de sangre, un cambio en el Hto de un 45% a 30% puede resultar en un incremento del gasto pero sin aumentar el trabajo cardiovascular. Sin embargo, si el Hto continua bajando del 25% o más, factores adicionales compensatorios se ponen en juego. Esto incluye un incremento el la extracción de oxígeno y un cambio en la curva de disociación de la Hb. (26)

La curva de disociación de la Hb (Diagrama 1) describe la relación entre la sat.de oxígeno y la PO2. La P50 de la Hb normal del adulto es 26 mmHg. El movimiento de la curva a la derecha representa un incremento de la P50 y una disminución de la afinidad de la Hb por el oxígeno. Los cambios metabólicos concomitantes con un movimiento a la derecha de la curva son la acidemia, hipertermia y la anemia, y un incremento en el 2,3-difosfoglicerato en las células rojas. (27)

En resumen, vasodilatación tisular, aumento de la extracción de oxígeno y desplazamiento de la curva de disociación de la Hb a la derecha, contribuyen al mantenimiento de la oxigenación tisular.

Diagrama 1 - Curva de disociación de la Hb.

Manejo Anestésico

No obstante, después de la importancia de la capacidad del transporte de oxígeno, lo siguiente es una recopilación de técnicas y metodología disponible para permitir al anestesiólogo una operación con éxito y acomodada a la elección de los Testgos de J.

Los cuidados anestésicos comienzan con la evaluación preoperatoria y la discusión entre el paciente o su familia y el equipo quirúrgico. Este incluye la exploración y la identificación de las preferencias o exclusiones del paciente. Una vez todas las partes de acuerdo sobre como proceder con el manejo médico, el médico está ética y legalmente obligado a adherirse a las limitaciones que ha acordado con el paciente; particularmente sobre la repulsa a la del Testigo de J. transfusión de sangre.

Correspondientemente, los médicos y cuidadores de la salud deben asegurarse de que el Testigo de J. ha firmado una forma de consentimiento referindose a su petición de de no transfundir sangre bajo ninguna circunstancia. Los Testigos de J. son conscientes y frecuentemente llevan un consentimiento estandard como el desarrollado por la California Association of Hospitals and Health Systems, "Rehusando o permitiendo la transfusión sanguínea". (28) Este documento brinda protección el caso de un procesamiento por mala práctica como ha dictado la Corte Suprema. (29)

Bajo circunstacias normales, las normas de preparación preoperatoria, incluyen la práctica de almacenar sangre de los pacientes para utilizarla durante la cirugía; sin embargo, los Testigos de J. no aceptan la transfusión sanguínea autóloga predepositada. (30) Alternativamente, en orden de maximizar los niveles de Hb, el paciente debe colocarse en un régimen de terapia oral de hierro durante 3 - 4 semanas antes de la cirugía. (31)Intraoperatoriamente, minimizar el consuma de oxígeno y maximizar el aporte de oxígeno son factores que ayudan a a reducir la dependencia de la transfusión. Para este fin, pueden emplearse técnicas que incluyen la hemodilución normovolémica, el dispositivo ahorrador "cell-saver" que es como una forma de autotransfusión, anestesia con hipotensión, e hipotermia. Ninguna técnica es satisfactoria, y el cirujano debe prestar una atención minuciosa a la disminución de las pérdidas de sangre durante la cirugía asegurando la hemostasia.

La hemodilución normovolémica aguda (HNA) es un método que reduce, o puede igualar o eliminar la necesidad de la transfusión de sangre durante la cirugía. La HNA se ha utilizado en pacientes de todas las edades para diferentes procedimientos, incluyendo, pero no limitado a: ginecología, ortopedia, craneofacial, cardiotorácica y neurocirugía. Además, esta técnica ha sido usada en pacientes en cirugias en el que el paciente es dificil de cruzar o en aquellos que quieren evitar los riesgos inherentes asociados a la transfusión sanguínea como la hepatitis o SIDA.. La HNA puede hacerse con sangre arterial o venosa y debería completarse antes de la cirugía, ya que la pérdida quirúrgica de sangre durante la hemodilución puede producir una hipovolemia aguda. Hipotensión, hipoxia tisular y daño tisular son las complicaciones potencialmente asociadas a con la hipovolemia. (32, 33) También, la hipovolemia puede interferir con la tendencia del organismo de aumentar el gasto cardiaco, que es el mecanismo compensatorio primario por reducción del contenido sanguíneo de oxígeno. Finalmente, con una cantidad reducida de Hb y la resultante disminución de en la disponibilidad de oxígeno; es importante monitorizar la perfusión tisular, el cambio del Hto, y el estado de la volemia del paciente.

La cantidad de sangre para extraer en al hemodilución es determinada por la siguiente fórmula:

V = EBV x (HCTi - HCTf) / HCTav

Donde V = cantidad de sangre extraible, EBV = volumen estimado de sangre, HCTi = Hto inicial, HCTf = Hto final, y HCTav = promedio de HCTi y HCTf. (34)

Una hemodilución moderada es cuando el Hto está en en el rango del 20 al 25%. La hemodilución severa sería representada por un Hto del 20 % o menos. (35) Una ventaja de la hemodilución es que, intraoperatoriamente, la pérdida quirúrgica de sangre contendrá menos células rojas. (36)

Los Testigos de J. no aceptarán sangre almacenada o en banco bajo ninguna circunstancia; sin embargo, algunos aceptarán un proceso de hemodilución adoptando un sistema de aspiración de sangre y reinfusión continuo. (37) Esta adaptación es realizada flebotomizando al paciente con un cateter central a un cateter periférico de gran calibre drenando por medio de la gravedad a una bolsa apropiada; en el sentido de que el enfermo tenga concienciade que su sangre sigue siendo parte de su sistema circulatorio.

Los líquidos de reemplazamieto pueden ser cristaloides o coloides. Si se usan cristaloides, el reemplazo será de 3 ml de cristaloide por 1 ml de sangre extraida. Si se usan coloides, una relación 1 a 1 es normalmente suficiente. La desventaja principal del cristaloide, y la razón de la necesidad de una relación más grande, es la rápida distribución del líquido en el espacio intersticial; resultando en un volumen intravascular reducido. La desventaja de los coloides es que son mucho más caros y se pueden asociar a cuagulopatias; sin embargo, ellos pueden ofrecer más estabilidad hemodinámica. La albúmina no es aceptada por los Testigos de J. por ser un derivado del plasma humano. (38)

Se debe observar que el manejo juicioso de la sangre autóloga es muy importante para el Testigo de J., una transfusión prematura reduciría la única fuente disponible de sangre. Es prudente retener la sangre hasta que la hemorragia quirúrgica disminuya. Esta técnica puede utilizarse con éxito en niños o adultos y si se utiliza conjuntamente con anestesia general y leve hipotermia, minimizando o impediendo la necesidad de transfusión de sangre

Una alternativa a la hemodilución aceptada por algunos Testigos de J. es el uso del aparato cell-saver. Estos aparatos aspiran la sangre del paciente, la filtran o la centrifugan, y reinfunden las células rojas procesadas a condición de que el circuito de recogida de sangre sea continuo, es una técnica también util para la cirugía a corazón abierto. Esta técnica de recuperación intraoperatoria de sangre es generalmente efectiva si hay previsión de de una pérdida de sangre de más de 2 unidades. (39) Las complicaciones asociadas con el uso de estos aparatos incluyen alteraciones de la coagulacióy reacciones hemolíticas. (40)

La hipotensión inducida, o la anestesia hipotensiva, son una técnica utilizada intraoperatoriamente que ayuda a minimizar la pérdida de sangre, disminuyendo la necesidad de transfusión de sangre. Su cuidadosa aplicación puede haceerse sin riesgo de en la mayoría de los pacientes, incluyendo los niños y para una variedad de procedimientos quirúrgicos. (41, 42) Las indicaciones de la hipotensión inducida y la decisión de la utilización de esta técnica debe ser discutida antes por el anestesiólogo y el cirujano. Esta técnica supone una disminución controlada de la presión sanguínea y se define como una reducción de la presión sistólica entre 80-90 mmHg. Una definición alternativa es una disminución de la presión arterial media a 50-70 mmHg en un paciente normotenso. (43)

Las contraindicaciones de la hipotensión inducida incluyen las que se asocian a la hipoxemia como la enfermedad cardiovascular y anemia severa. Otras patologías cardiovasculares, como la insuficencia cardiaca congestiva e hipertensión mal controlada, excluyen el uso de la anestesia hipotensiva. El aumento de la presión intracraneal y la patología coexistente del sistema nervioso central son contraindicaciones adicionales.

El anestesiólogo debe ser consciente de las especiales consideraciones fisiológicas durante la hipotensión inducida. En el sistema nervioso central la circulación cerebral debe mantenerse dentro de un rango para que sea suficiente el oxígeno disponible y entregado al cerebro para impedir la isquemia. El rango de la presión arterial debe mantenerse en niveles entre 50-70 mmHg, aunque otro método para determinar el rango es no reducir la presión arterial más de 30-40 mmHg por debajo de las lecturas normales del paciente. (44)

En el sistema respiratorio, la hipotensión inducida afecta al cambio del gas pulmonar por aumento del espacio muerto alveolar y aumento del shunt intrapulmonar. Por lo tanto la monitorización frecuente de los gases arteriales en sangre, combinado con la ventilación controlada es necesaria para mantener la normocapnia en el paciente.(45)

En el sistema cardiovscular, durante la hipotensión el flujo sanguíneo al corazón puede precipitar isquemia en pacientes con función coronaria alterada. Sin embargo, en pacientes con miocardio normal los sucesos isquémicos son infrecuentes. (46)

En el riñón, la hipotensión inducida puede reducir el flujo sanguíneo renal disnimuyendo la perfusión. La monitorización de la diuresis durante este periodo es necesario para asegurar un suficiente flujo sanguíneo renal. La evidencia de una adecuada perfusión es una diuresis de 0.5 a 1 cc por kg de peso por hora. (47)

La hipotensión intencionada es inducida por una variedad de agentes farmacológicos y suplementos no farmacológicos. Aunque hay otras técnicas, los agentes farmacológicos pueden dividirse generalmente en dos categoterias: Vasodilatadores periféricos y agentes inhalatorios.

Los tres vasodilatadores comunmente utilizados son: Nitroprusiato sódico(NPS), nitroglicerina (NTG) y trimetafan.. (48, 49)

NPS -- El nitroprusiato sódico actua relajando al músculo liso vascular, teniendo una iniciación rápida pero de duración breve. Su influencia primaria está sobre los vasos arteriolares y venosos, pero pero sin importantes efectos miocárdicos. Se requiere gran cuidado en su administración por su potencia, toxicidad por el cianuro, efectos cardiovasculares e hipotensión de rebote. Dentro de la gama de efectos, la taquicardia puede esperarse y contenerse con beta-bloqueantes en pequeñas dosis.

NTG -- La nitroglicerina reduce la presión sanguínea por relajación del múculo liso venoso y, como el NPS, tiene una iniciación rápida y corta duración. La NTG es menos tóxica que el NPS y tiene menos efecto de rebote que aparece al cesar la perfusióniv, sin embargo, tiene más dificultad para ajustar el nivel de hipotensión porque es menos potente que el NPS para reducir la presión arterial.

Trimetafan -- El trimetafan produce hipotensión por bloqueo ganglionar y por propiedades vasodilatadoras directas. Es también de corta acción y da un control ajustado de la presión arterial. Entre las desventajas se incluye un efecto de midriasis, que puede demorar durante horas la evaluación neurológica del paciente.

Los agentes inhalatorios comunmente usados, o agentes anestésicos volátiles, incluyen al halotano, isoflurano y enflurano. La concentración de un anestésico volatil produce un descenso de la presión arterial media dosis dependiente. El halotano, y en menor grado el enflurano, generan un descenso en la presión primariamente por la producción de depresión miocárdica concomitante con una disminución del gasto cardiaco. El isoflurano ejerce este efecto hipotensivo por reducción de las resistencias vasculares sistémicas. Estos agentes deben ser suplementados por otras técnicas farmacológicas a causa de la tendencia de "sobre anestesia" y la dificultad de revertir la hipotensión inducida. (50)

La anestesia espinal y epidural puede utilizarse también para producir hipotensión controlada. Desafortunadamente estas técnicas requieren grandes infusiones intravenosas de líquidos y la hipotensión inducida puede ser errática y con dificultad de control. (51)

Dos técnicas no farmacológicas que pueden ayudar a obetener niveles deseados de hipotensión son las alteraciones en la posición del cuerpo y control de la ventilación mecánica.

La última técnica discutida, la hipotermia intencionada, es el descenso de la temperatura del cuerpo en orden a decrecer los requerimientos metabólicos de oxígeno. Esto ha sido utilizado para producir una significante reducción del consumo de oxígeno en los pacientes Testigos de J. (52, 53) El descenso del consumo de oxígeno es aproximadamente un 7 % por cada grado centígrado de reducción de la temperatura. Se elige normalmente una temperatura corporal de 30-32 grados centígrados porque a este nivel las complicaciones cardiacas son mínimas; sin embargo el consumao de oxígeno es significativamente reducido. (54) La hipotermia puede realizarse por: 1) Bajando la temperatura ambiental de la sala de operaciones entre 15-20 grados C, 2) Usando un colchón de enfriamiento, 3) Eliminando el aislamiento, o 4) Reduciendo la temperatura de los líquidos iv. (55) Los agentes bloqueantes neuromusculares y el soporte ventilatorio debería utilizarse con esta técnica para minimizar el consumo de oxígeno por la tiritona.

Algunos efectos de la hipotermia en la función de los órganos son: 1. incremento de las resistencias vasculares sistémicas en el sistema cardiovascular, 2. disminución del consumo de oxígeno cerebral en el sistema nervioso central, y 3. hematologicamente, un incremento en la viscosidad sanguínea. (56) El último efecto puede contrarestarse mediante hemodilución.

Anteriormente mencionado, es imperioso que el equipo quirúrgico haga un esfuerzo para minimizar las pérdidas de sangre y asegurar la hemostasia en el paciente Testigo de J. Hay una variedad de agentes farmacológicos que pueden usarse para eliminar o disminuir la necesidad de transfusión.

La desmopresina (DDAVP) es un análogo sintético de la hormona antidiurética que eleva la actividad del factor VIII y factor de von Willebrand. (57) Se ha usado efectivamente en los Testigos de J., intraoperatoriamente y postoperatoriamente para mejorar la hemostasia y disminuir la pérdida sangre. (58) El ac. aminocaproico que es otro agente hemostático, y agentes protectores de las plaquetas como la aprotinina, son terapias potenciales para pacientes con problemas de sangrado donde la conservación de la sangre es una prioritaria. (59) Además, la producción de sangre puede ser maximizada con la combinación de la eritropoyetina humana, un factor glicoproteínico de crecimiento que estimula la eritropoyesis. La eritropoyetina ha sido documentada en varios casos donde se ha utilizado con éxito en Testigos de J. (60, 61)

Finalmente, están en desarrollo células sanguíneas rojas que pueden posiblemente usarse para transfundir a Testigos de J.; sin embargo, ellos están limitados generalmente a perfluorocarbonos (PFC) porque la Hb stroma-free se purifica de la sangre almacenada de banco, una alternativa inaceptable por los Testigos de J. La generación inicial de PFC clinicamente fracasaron a causa de la insuficiente capacidad de transporte de oxígeno, excepto para el uso en pacientes que experimentan una angioplastia percutanea. Afortunadamente, la segunda generación de PFC son más prometedores. (62)

Resumen

Hay varias técnicas alternativas disponibles al anestesiólogo para acomodar a los Testigos de J. que eligen un tratamiento médico sin sangre. Sin embargo la eliminación de la transfusión como una opción quirúrgica introduce la posibilidad de que el paciente pueda morir aunque existan medios para salvar su vida. Hay un conflicto de conciencia entre el médico y el paciente Testigo de J. en esta instancia de igual obligación, pero diferente y exclusiva, en el curso de la acción. Una complicada revisión de los puntos éticos y un análisis médico-legal detallado se puede encontrar en artículos más comprensivos. (63, 64) No obstante, es evidente que, antes de la cirugía, deben establecerse las líneas de comunicación entre el paciente Testigo de J., el anestesiólogo, el cirujano, la administración del hospital, y el consejo legal. Esperanzadamente, tal diálogo proporcionará el intercambio de preocupaciones, motivaciones y potenciales complicaciones y establecerán un espiritu de cooperación y comprensión que minimizará el futuro conflicto y excluirá la necesidad de la intervención de la corte. A tal fin los anestesiólogos pueden obtener y leer una copia de Watch Tower's publicada en 1990 titulada "How Can Blood Save Your Life?" (65) Además los Testigos de J. deberían comprender la carga ética y moral que ponen sobre los médicos, como la posibilidad de que su repulsa a aceptar las transfusiones puede resultar en un incremento de las demandas de tiempo y gastos. Finalmente, si un hospital o la sanidad pública podrían atender las emergencias de los Testigos de J., debería establecerse un protocolo para el tratamiento para evitar o ayudar a cualquier dilema médico, ético o legal que pueda surgir.

Referencias

1. Dixon JL, Smalley MG. Jehovah's Witnesses: The Surgical/Ethical Challenge. J Am Med Assoc 1981; 246: 2471-2.

2. Harrison BG. Visions of Glory: A History and Memory of Jehovah's Witnesses. New York: Simon and Schuster, 1978.

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4. Jehovah's Witnesses and the Question of Blood. New York: Watchtower Bible and Tract Society of New York, Inc., 1977.

5. How Can Blood Save Your Life? Brooklyn: Watchtower Bible and Tract Society, Inc., 1990.

6. Jehovah's Witnesses and the Question of Blood, p. 9.

7. The Truth that Leads to Eternal Life. New York: Watchtower Bible and Tract Society of New York, Inc., 1968.

8. Blood Transfusions: Why Not for Jehovah's Witnesses? New York: Watchtower Bible and Tract Society of New York, Inc., 1977.

9. Jehovah's Witnesses and the Question of Blood, p. 19.

10. Gardner B, Bivona J, Alfonso A, Et al. Major Surgery in Jehovah's Witnesses. NY State J Med 1976; 76: 765-6.

11. Benson KT. The Jehovah's Witness patient: Considerations for the anesthesiologist. Aneth Analg 1989; 69: 647-56.

12. Schloendorff vs Society of New York Hospital, 105 N.E. 92, (1914).

13. Fontanarosa PB, Giorgio GT. The role of the emergency physician in the management of Jehovah's Witnesses. Annals of Emerg Med 1989; 18: 1089.

14. Jehovah's Witnesses and the Question of Blood, p. 21.

15. Raliegh Fitkin-Paul Morgan Memorial Hospital vs Anderson, 42 N.J. 421, 201 A. 2d 537, cert. denied 377 U.S. 985, 84 S. Ct. 1984, 12 L.E. 2d 1032 (1964).

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Anesthetic Challenges and the Jehovah's Witness Patient / Thomas Engel, M.D. / tengel@ccmail.llu.edu