Condiciones Médicas con Implicación en la Vía aérea

D. John Doyle MD PhD FRCPC
Departmento de Anestesia
Hospital de Toronto, Toronto, Canada

Dr. D. John Doyle
Departmento de Anestesia
Hospital de Toronto
200 Elizabeth Street, Toronto, M5G-2C4
Canada
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Tabla de contenidos



Introducción

Un número de condiciones médicas pueden presentar desafios especiales al anestesiólogo. En este capítulo se revisa en formato de sinopsis, algunas de las condiciones más comunes que probablemente pueden afectar al manejo de la vía aérea. He tratado de ser breve y puntual; sin embargo, para aquéllos interesados, se incluyen numerosas referencias.


Diabetes y Vía Aérea

La conexión o nexo entre la diabetes mellitus y la dificultad en la laringoscopia ha sido descrita sólo recientemente. Cerca de un tercio de los diabéticos juveniles de largo tiempo (comienzo juvenil) presentarán dificultades a la laringoscopia. Esto es debido al menos en parte "síndrome de articulación rígida " caracterizada por corta estatura, rigidez articular y piel fina y húmeda. las cuartas y quintas articulaciones proximales faríngeas están la mayoría comunmente involucradas. Pacientes con síndrome de articulación rígida tienen dificultad en aproximar las palmas de las manos y no pueden doblar los dedos hacia atrás ("signo de oración").

Cuando la columna cervical está afectada, la limitación del movimiento atlanto-accipital puede hacer la laringoscopia e intubación bastante dificil. La glicosilación de las proteínas tisulares por hiperglicemia crónica, produce un anormal anclaje del colágeno que puede ser la responsable. La afectación de las articulaciones en diabéticos se evalua usando la prueba "test palmar" que determina cuanto puede el paciente poner en contacto las superficies planas de las palmas de las manos. Reissel y col. estudiaron las condiciones de la laringoscopia en 62 pacientes diabéticos dando en la inducción fentanil/thiopental/vecuronio para el transplante renal o cirugía de vitrectomía. La rigidez articular, juzgada por el "test palmar" fué mostrada en correlación con la dificultad en la laringoscopia.

Nichol y Zuck puntualizan además que "casi toda la extensión de la cabeza sobre el cuello tiene lugar en la articulación atlanto-occipital". En algunos casos de pacientes que presentan una "laringe anterior" (que Nichol y Zuck ven como un término inapropiado) la extensión de la cabeza está limitada por el abultamiento del occipucio contra el tubérculo posterior del atlas, con el rersultado de que los arcos de la columna cervical avanzan la larínge anteriormente. El mismo efecto puede ocurrir en los pacientes con sindrome de articulaciones rígidas no a causa del abultamiento del atlas contra el occipucio, pero por causa de la inmobilidad de la articulación de la columna cervical.


Apnea Obstructiva del Sueño

La apnea obstructiva del sueño(AOS) consiste en la ausencia de ventilación nasal u oral a pesar de continuar con los esfuerzos respiratorios. Esto es generalmente debido al movimiento de la lengua y faringe hacia atrás con colapso (glosoptosis) secundario a la interferencia con la normal contracción coordinada de los músculos faríngeos e hipofaríngeos. El agrandamiento de la lengua, amígdalas y/o adenoides frecuentemente contribuyen a esto. La AOS es diagnosticada cuando se encuentran por lo menos 30 episodios de apnea (de una duración por lo menos de 10 segundos) en un período de estudio de 7 horas. Muchos pero no todos los pacientes son obesos. Desde el punto de vista anestésico los pacientes con AOS tienen particularmente riesgo de obstrucción de la vía aérea durante la inducción y fases de recuperación de la anestesia. Las opciones para el manejo oscilan desde la monitorización clínica mayor al uso de dispositivos artificiales para la vía aérea (ej. vía aérea nasofaríngea, vía aérea de Grudel), llevando fuera de la inducción y despertar en posición sentada o semisentada para disminuir la caída de la pared faríngesa.

Obesidad

Los pacientes con un 20% mas de su peso ideal son obesos. Cuando tienen el 100% del peso ideal tienen "obesidad mórbida". El paciente obeso tiene reducida la capacidad residual funcional (CRF) con provisiones reducidas de oxígeno tisular, conduciendo a la rápida desaturación cuando ocurre apnea. el paciente obeso tiene un cuello corto, una gran lengua y/o pliegues superfluos del tejido orofaríngeo que puede dificultar la intubación y aumentar el riesgo de desarrollar obstrucción de la vía aérea. La ventilación con presión positiva puede ser más dificil en estos pacientes a causa de la disminución de la compliancia de la pared torácica (defecto pulmonar restrictivo).El incremento del trabajo respiratorio asociado con la obesidad conduce a los pacientes a tomar pequeños volúmenes corrientes y aumentar la frecuencia respiratoria, conduciendo a telectasias, alteraciones de la ventilación/perfusión, y aumento del grado de cierre de la vía aérea. Puede llegar a ser necesaria una vía aérea quirúrgica, la situación se hace mucho más dificultosa cuando el cirujáno intenta identificar la tráquea profunda en un montículo de tejido adiposo. Los pacientes muy obesos tienen incrementado el riesgo de regurgitación/aspiración, ambas a causa del aumento de la presión intraabdominal y la alta incidencia de tener los pacientes volúmenes de líquido gástrico mayores de 25 ml y un pH menor de 2,5.


Consideraciones Anestésicas en Pacientes con Artritis Reumatoide

La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad multisistémica autoinmune con muchas implicaciones anestésicas. Los pacientes con AR pueden retar al anestesiólogo en el momento de la intubación traqueal por la inestabilidad de la columna cervical. Además, la articulación temporomandibular (ATM) e inmovilidad articular de los aritenoides puede limitar el seguro acceso a la vía aérea. La evaluación anestésica preoperatoria debe enfocarse a las posibles dificultades de la vía aérea. Los pacientes deben ser preguntados y examinados de la evidencia de dolor en el cuello, limitación de los movimientos de la columna cervical, parestesias de las raíces nerviosas o compresión de la médula espinal. Radiografías laterales en flexión y extensión de la columna cervical están indicadas en pacientes con sintomatología de la columna cervical para evaluar la posibilidad de subluxación de la columna cervical. La necesidad de estas radiografías en pacientes asintomáticos es discutible; sin embargo, se debería tener en cuenta los casos descritos de daño neurológico que siguen a la laringoscopia directa e intubación en pacientes asintomáticos. Los pacientes con inestabilidad de la columna cervical deben ser generalmente intubados despiertos antes de la cirugía para evitar el daño neurológico. La ATM debe examinarse para asegurar la apertura de la boca y subluxación anterior de la mandíbula para permitir la laringoscopia directa. Los pacientes con estridor o garraspera requieren la laringoscopia directa o indirecta para evaluar la posibilidad de afectación de los aritenoides y determinar el grado de apertura glótica. Finalmente, la laringe puede estar desplazada desde su localización habitual por erosión y hundimiento generalizado de las vertebras cervicales.


Divertículo de Zenker

Los pacientes con divertículo de Zenker tienen un esófago en bolsa por lo que en algún momento estos pacientes solicitan la reparación quirúrgica. Porque la comida y otros materiales pueden ser almacenados en el divertículo hay la posibilidad de que pasen a la vía aérea durante la inducción de la anestesia. Algunos pacientes pueden manualmente vaciar el saquillo, otros pueden beneficiarse de la colocación y succión en la bolsa antes de la inducción (más facil decirlo que hacerlo). Una cosa importante para recordar es, sin embargo: la aplicación de presión cricoidea( tal como se hace en la secuencia rápida de la inducción) puede sacar el contenido de la bolsa a la orofaringe.


Acromegalia

El paciente acromegálico tiene un exceso de hormona del crecimiento, comunmente por un adenoma hipofisiario. Si esto ocurre antes del cierre de los cartílagos epifisiarios de crecimiento se produce un gigantism. Una vez fusionados los cartílagos de crecimiento en la adolescencia, el paciente puede tener una característica acromegalia. Desde el punto de vista del manejo de la vía aérea en el paciente acromegálico, existen tres asuntos: (1) la lengua puede ser grande, (2) pueden existir pliegues de tejido en la orofaringe y (3) la estenosis laríngea es más frecuente que en la población general. Estos factores pueden hacer la laringoscopia e intubación más dificil e incrementar la probabilidad de obstrucción de la vía aérea durante la recuperación e inducción de la anestesia. El gigantismo verdadero se encuentra clínicamente (frecuentemente en resecciones de adenomas pituitaruios), los problemas potenciales siguientes deben ser considerados:


Embarazo

Consideraciones del embarazo con la vía aérea:


Anafilaxia

Durante las reacciones anafilácticas (o anafilactoides), la liberación masiva de histamina y otras sustancias nocivas de los mastocitos y basófilos produce "baciado capilar" con resultado de un acúmulo de líquido intersticial (edema). Cuando hay edema en alguna porción de la vía aérea puede ocurrir obstrucción de la vía aérea. Las manifestaciones clínicas relacionadas con la vía aérea incuyen disnea, estridor y edema facial. También pueden estar presentes, eritema, urticaria, broncoespasmos e hipotensión. Mientras que los libros antiguos recomendaban establecer una vía aérea quirúrgica, ahora se recomienda usualmente la intubación temprana si la vía aérea parace estar en riesgo. Otro problema relacionado con la vía aérea que puede ocurrir en la anafilaxia es el broncoespasmo, a veces tan severo que la ventilación es tan pobre que no está presente y la ventilación está proxima a ser imposible. Como casi siempre, la primera droga del trataminento es la adrenalina (2-4 mcg/kg); iv, sbc o im y repetida en intervalos de 5-10 minutos basados en la respuesta clínica de los pacientes.


Masas Mediastínicas

Los problemas planteados por las masas mediastínicas son algunos de los más grandes desafíos a los que se enfrenta el anestesiólogo clínico. La anestesia se necesita primordialmente para las biopseas diagnósticas y estadiaje de neoplasmas pero tambien ocasionalmente para alivio de la obstrucción aguda de la vía aérea. La elección de la anestesia es guiada por la etiología y localización de la masa (extiende su efecto a la vía aérea vecina y estructuras cardiovasculares). Todos los pacientes requieren una meticulosa evaluación preoperatoria que incluye una historia cuidadosa y un examen físico dirigido a buscar síntomas y signos que puede indicar compresión importante de la vía aérea, los grandes vasos o el mismo corazón, Para socorrer la emergencia del compromiso de la vía aérea, se tiene que proceder con el broncoscopio rígido, como medio de alivio de la obstrucción y determinar el alcance de la compresión de la vía aérea. En electivas o semi-electivas circunstancias las investigaciones preoperatorias del laboratorio deberían incluir ECG, RX tórax, TAC con contraste del tórax y si lo indican los síntomas o signos del paciente, un ecocardiograma y/o bucles del flujo/volumen pulmonar con el paciente sentado y en supino (donde esté disponible).

La gran experiencia y juicio clínico debe ser ejercida por el anestesiólogo y cirujano en elegir un plan anestésico apropiado. En general deben usarse agentes de corta acción para que el paciente vuelva "totalmente despierto" al postoperatorio inmediato. En circunstancias donde la masa es pequeña y no comprime las estructuras vecinas se puede proceder a una inducción intravenosa e instituir la presión positiva intermitente. Por otra parte, se debe conocer que la compresión de la vía aérea y vascular puede empeorar con la anestesia general. Un enfoque prudente puede incluir anestésia tópica de la vía aérea seguida de intubación fibroóptica de la tráquea o inducción inhalatoria en respiración espontánea completada con asistencia manual de la ventilación. Los pacientes seriamente afectados pueden requerir la biopsia diagnóstica o instrumentación de la vía aérea con anestesia local cuando el riesgo de la anestesia general excede los posibles beneficios. En todo caso, un cirujano experimentado con un broncoscopio rígido debe estar presente en la inducción por la potencial compresión de la vía aérea . Si la vía aérea se "pierde" bajo anestesia , colocar al paciente en posición decúbito lateral o prono para aliviar la obstrucción , sin embargo, la rápida intubación de la vía aérea con un broncoscopio rígido es normalmente muy efectiva.

La obstrucción importante de la vena cava superior por un tumor (síndrome VCS) es señalado por cianosis, venas ingurgitadas y/o edema de la parte superior del cuerpo. Pacientes con síndrome de VCS están especialmente dispuestos en posición prono a obstrucción de la vía aérea, hipotensión y hemorragia masiva. Idealmente: los pacientes deben mantenerse en una posición semivertical para reducir para reducir el edema de la vía aérea; la biopsia debería obtenerse bajo anestesia local; los concentrados de hematíes deberían estar disponibles en el quirófano; se debe obtener un acceso intravenoso de gran calibre en las extremidades inferiores y; un catéteer debe ser insertado preoperatoriamente.

MASAS MEDIASTÍNICAS: Puntos Prácticos


Epiglotitis

La epiglotitis es la más temida de las infecciones de la vía aérea, especialmente en niños. Son víctimas normalmente niños de 2 a 6 años, frecuentemente infectados por "H. gripe". Estos niños pueden aparecer y estar sistemáticamente enfermos (tóxicos) quizás con fiebre y/o quizás sentados en posición de trípode y babeando por dificultadad para tragar. Examinar la vía aérea del niño puede exacerbar el problema (por aumento del edema de la vía aérea) así los depresores de lengua y laringoscopia no son las opciones en el manejo incial en el niño.Cualquier cosa que pueda hacer gritar al niño (p.ejem. agujas) debería ser generalmente evitado. Por consiguiente ( y por otras razones), el enfoque usual al acercamiento del manejo implica una inducción inhalatoria con el niño sentado en el anestesiólogo e intubación del niño mientras el o ella respirant espontáneamente bajo una profunda anestesia con halotano. Si a la laringoscopia el orificio a través de la epi glotis no es identificado, un truco es tener a alguien que comprima el tórax del niño, así se genera una burbuja pequeña en la epiglotis que el anestesiólogo puede apuntar.

En los pacientes pasados serán manejados con traqueostomía de emergencia, sin embargo, el manejo contemporáneo del niño, incluye a corto plazo intubación nasal, y terapia antibiótica iv. Hay desacuerdo considerable en lo concerniente a la gestión de la vía aérea en el adulto sin embargo hoy parece haber un creciente consenso en que la mayoría de los adultos se tratan adecuadamente en unidades de cuidados intensivos con inhalaciones de antibióticos y corticoides y que la intubación traqueal es solo necesaria si se desarrollan síntomas de distress respiratoria.

La epiglotitis puede ocurrir tambien en adultos (George Washington se ha dicho que murió de esto) pero la situación es menos terrible porque la vía aérea es mas grande en el adulto. La mayoría de la gente usa la laringoscopia fribroóptica para asegurar la vía aérea en esta situación. Hay una experiencia creciente con el manejo conservador de la epiglotitis del adulto ( admisión en una UCI pra terapia antibiótica y prevención de la intubación).


La Vía Aérea en Pacientes Infectados por HIV

Con bastante frecuencia los clínicos llegan a ser conscientes de los problemas relacionados con la vía aérea en individuos infectados por HIV. Por ejemplo, el sarcoma de Kaposi en pacientes con SIDA jha sido informado con resultado con obstrucción de la vía aérea. similarmen, infecciones oportunistas pueden ocasionar obstrucción de la vía aérea. Una reciente revisión por Judson y Sahn dan información adicional para el lector interesado.


Angina de Ludwig

La angina de Ludwig es una infección multiespacio del suelo de la boca. La infección comienza con infección de molares mandibulares y expansionándose al espacio sublingual, submentoniano, bucal y submaxilar. La lengua llega a estar elevada y desplazada posterioralmente, pudiendo conducir a la pérdida de la vía aérea especialmente cuando el paciente se coloca en posición supina. Un interés adiccional es la potencial ruptura de un abceso en la hipofarínge ( con posible afectación pulmonar) espontáneamente o con intentos de laringoscopia e intubación. Las opciones de manejo de la vía aérea dependerán de la clínica, preferencias quirúrgicas, y otros factores (p. ejem. descubrimientos de la CT), pero la traqueostomia anterior electiva a la incisión y drenaje permanecen en la modalidad clásica de tratamiento (aunque muchos expertos avocan a la intubación fibroóptica si es posible.


Absceso Retrofaríngeo

La formación del absceso retrofaríngeo puede ocurrir desde la infección bacteriana del espacio Retrofaríngeo secundario a la infección amigdalar o dental. No tratado, la pared de la faringe posterior puede avanzar anteriormente en la orofarínge, resultando en disnea y obstrucción de la vía aérea. Otros hallazgos clínicos, pueden incluir dificultad para tragar, trismus y una masa faríngea posterior fluctuante. Un absceso cavitario puede ser evidente sobre el cuello en una Rx lateral con un desplazamiento anterior del esófago y faringe superior. El manejo de la vía aérea puede ser complicado por trismus u obstrucción de la vía aérea. Porque la ruptura del absceso puede ir primero al suelo de la tráquea, contactar con la pared de la faringe posterior durante la laringoscopia y la intubación debería minimizarse. La incisión y drenaje es el pilar del tratamiento. La traqueostomía es frecuentemente, pero no siempre requerida.



Tablas


Tabla 1 - Condiciones Médicas Noneoplásticas y Condiciones Médicas Noinfecciosas que implica la Vía Aérea


Tabla 2 - Condiciones de Infecciones que implican la Vía Aérea


Tabla 3 - Condiciones Neoplásticas que implican la Vía Aérea


Table 4 - Consideraciones Anestésicas en Pacientes con Artritis Reumatoide


Table 5 - PATOLOGÍA DE LA MASA MEDIASTÍNICA


Table 6 - Masas Mediastínicas: Cuestiones centrales para decidir basadas en la evaluación del paciente


Table 7 - Masa Mediatínicas: Informacción útil para valorar las masas mediastínicas anteriores:



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The Global Textbook of Anesthesiology (E)