ANESTESIA Y LA OBESIDAD MÓRBIDA

Equacviones:

• Peso corporal ideal estimado (wt) en kilogramos (Kg) = Altura (ht) en cm - [[100 para hombres] o [105 para mujeres] {1}.
• Índice masa corporal (BMI) = Wt en Kg/([Ht en Metros (M)]al cuadrado)--(normal es alrededor de 24) {2}

Definiciones:

• Obeso = 20% > Peso corporal (IBW)----(o BMI > 28)
• Obesidad mórbida ==> Wt >o= 2 x IBW----(o BMI > 35)

Incidencia: {1}

• El 33% de Norte América es obesa; el 5% son obesos mórbidos
• En la obesidad mórbida, la mortalidad es 3.9 veces mayor que en los no obesos.

Fisiopatologia

Cardiovascular:

• Exceso de masa corporal --> aumenta las demandas metabólicas --> Aumento del gasto cardiaco (C.O.)
• Aumento absoluto del volumen sanguineo (a pesar que actualmente es un tanto por ciento más bajo que el total del peso corporal [la grasa tiene poca agua]. El volumen sanguineo puede ser tan bajo como 45 cc/kg).
• Índice volumen sistólico (SVI) & Índice de trabajo sistólico (SWI) igual que en pacientes no obesos; mientras que SV & SW deben incrementar en proporción al peso corporal; aumentando el SV y SW puede producirse una dilatación/hipertrofia del ventrículo izquierdo.
• Hipoxia/hipercapnia --> vasoconstricción pulmonar--> hipertensión pulmonar crónica (htn) --> fallo ventricular derecho.
• Incremento del riesgo de arritmias, secundario a: hipertrofia, hipoxemia infiltración grasa del sistema de conducción cardiaco, diuréticos (los cuales pueden producir hipokaliemia), aumento de incidencias de de alteraciones de coronarias (CAD), incremento de catecolaminas, apnea del sueño.

Respiratorio:

• Exceso adiposo metabólicamente activo + sobrecarga en músculo --> Aumento del consumo de oxígeno & aumento de la producción de dióxido de carbono.
• Disminución de la complianza miocardica (35% de la normal), aumento trabajo respiratorio & disminución de la eficiencia (más trabajo gastado en la insuflación del pulmón con sobre peso en el torax).
• Disminución de la capacidad residual funcional (FRC); disminuye más en la inducción (contraste con FRC in no-obesos, la cual no cambia en la inducción).
  • La bajada en la FRC postinducción puede ser precedida por : (post inducción) FRC (como el % del valor preanestésico) = 137.7 - 164.4 x (wt/ht).
  • FRC puede bajar más que el volumen de cierre --> ventilación/perfusión (V/Q) puede llegar a la hipoxémia post inducción.

GI:

• Aumento incidencia reflujo gastroesofágico (GE) & hernia de hiato, aumento presión abdominal --> riesgo severo de aspiración.
• Cambios grasos en hígado, pueden estar presentes pero no se refleja en los test de función hepática.

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Consideraciones Farmacológicas:

• Aumento del volumen de distribución -->Aumento de la vida media de eliminación.
• Aumento de la filtración glomerular --> Incremento de drogas no transformadas.
• Los aumentos de depósitos grasos pueden aumentar los requerimientos para el aclaramiento de los anestésicos solubles en la grasa.
• Guia para la dosificación de ciertos anestésicos: {1}
  1. Sux: algunos sugieren dosis/total peso., otros sugieren -- 120-140 mg dosis absoluta para todos los pacientes.
  2. Pancuronio: baja liposolubilidad, dosis/total peso.
  3. Vecuronio: dosis/peso corporal magro -- recuperación prolongada.
  4. Atracurio: dosis/total peso--tiempo de recuperación no se altera.
  5. Fentanilo: dosis/total peso.
  6. Alfentanilo: dosis/peso magro corporal.
  7. Benzodiazipinas: dosis/total peso.
  8. Thiopental: Altamente lipofílico--usar dosis altas absolutas--esperar mayor duración de acción.
  9. Lidocaina (IV): dosis/total peso.
  10. Anestésicos locales epidural/espinal: dosis/peso corporal total, pero disminuir dosis entre 20%-25%.
  11. Agentes inhalatorios: el metabolismo de los agentes inhalatorios está aumentado por encima de los pacientes no obesos. Son vistas concentraciones más altas de fluor con el enflurane y metoxiflurane en comparación con los no obesos. {2} Incidencia de "hepatitise por halothano" está documentada que es más alta en obesos.{2}

Manejo Anestésico:

Pre-Op:

• Evitar opioides y sedación.
• Bloqueantes H₂ , metoclopramida, son apropiados.
• Evitar inyecciones intramusculares (IM) debido a la absorción impredecible.
• Electrocardiograma (EKG): buscar, isquemia, arritmias, pruebas de esfuerzo, & hipertrofia.
• Rx de torax: examinar tamaño del corazón & vasculatura pulmonar (para evidenciar la hipertensión pulmonar).
• Considerar consultar al cardiólogo.

Intra-op:

• Considerar regional, si es posible & no contraindicada.
• Apropiado manguito de tensión arterial no invasiva es importante, si es demassiado corto, la presión sanguinea será sobre estimada ( la longitud deberia exceder la circunferencia del brazo en un 20 % ). {3}
• Posición:
  • 2 mesas de quirófano (lado a lado, con un borde através de la mitad más baja, para que la espalda pueda flexionarse a una posición sentada) deberia usarse si el paciente pesa más de 350 lbs.
  • Debe sentarse el paciente hacia la derecha --> si supino, incremento de la presión abdominal en torax, lo que conlleva a una disminución de la CRF.
  • La posición en prono es mal tolerada; el decúbito lateral es mejor porque mantiene el peso abdominal fuera del torax.

Inducción:

• Estar preparados para una intubación dificil y a dificultad para la ventilación con mascarilla.
• La inducción puede causar colapso de la vía aérea produciendo una obstrucción de la vía aérea superior.
• Considerar la intubación despierto (con mínima o ninguna sedación): evitar colapso de la vía aérea con la inducción.
• Considerar tener un kit de traqueostomia y un cirujano preparado por si es necesario el manejo de la vía aérea urgente.

Mantenimiento:

• La combinación epidural/general (GA) puede ser beneficiosa por disminuir los requerimientos de anestesia general.
• Considerar una anestesia balanceada disminuyendo las dosis requerida de cada agente.
• Considerar el uso de agentes de corta diración (ej.: alfentanilo, propofol, midazolam, atracurio), y evitar usar agentes de acción prologada. (ej.: morfina, valium, pancuronio)
• Ventilador:
  • Usar volúmenes corrientes grandes -- 15-20 ml/kg de peso corporal ideal.
  • Utilizar PEEP para mantener la saturación de oxígeno.

Post-op:

• Incremento de la mortalidad -- 6.6% vs. 2.7 % en no obesos.
• Analgisia controlada por el paciente (PCA) proporciona un buen alivio del dolor -- las dosis deben ser basadas en el peso corporal ideal.
  • La vía epidural es preferida porque esta permite administrar dosis más pequeñas que la vía IV.
• Deben esperarse disminuciones de las capacidades pulmonares al menos 5 días del postoperatorio.
• La obstrucción aguda de la vía aérea es más probable en pacientes obesos cuando además tienen apnea del sueño.
• Aumento de la incidencia de infección de la herida.
• Incremento de la incidencia de enfermedad tromboembólica y embolismo pulmonar (casi 2 veces más que en los no obesos).
• Medidas para prevenir complicaciones pulmonares:
  1. Dejar a los pacientes en posición semi sentada (30 - 45 grados).
  2. Utilizar gases humidificados; Comenzar pronto con fisioterapia respiratoria.
  3. Uso nocturno de presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) de 10-15 cm H2O, si hay presencia de Apnea del Sueño Obstrucitva.
  4. Extubar sólo cuando esté completamente despierto. Considerar tener un cirujano entrenado para traqueotomía de emergencia (especialmente si el paciente ha tenido dificultad de intubación).

Consideraciones en Obstetricia: {3}

Problemas:

• Aumento del riesgo de hipertensión crónica, el embarazo induce hipertensión (preeclampsia) y diabetes (2 de cada 8 aumenta la incidencia).
• Mayor dificultad de parto dificil o anormal. Mayor incidencia de inducción del parto y un aumento de cesáreas.
• El aumento de peso y diabetes materna puede aumentar la incidencia de macrosomía, con riesgos y dificultad en el nacimiento.
• Posibilidad de pérdida mayor de sangre durante la cesárea, la cirugía tiende a ser más larga, y mayores complicaciones postoperatorias.
• Aumento del riesgo de la anestesia relacionado con la morbi/mortalidad maternal durante la cesárea, cuando se compara con los pacientes no obesos.
• Aumento de la morbi/mortalidad fetal. Algunos estudios muestran una mayor incidencia de distress fetal.
• La retracción cefálica de panículos en la obesidad mórbida puede llevar a hipotensión y compromiso fetal, así como dificultad respitatoria materna (secundaria a un extrapeso en el tórax).
• La pérdida de la función muscular intercostal durante la anestesia espinal puede crear mayores porblemas respiratorios en la parturienta obesa comparada con la parturienta no obesa.
• La posición supina y en Trendelenburg puede disminuir más rápidamente la CRF, aumentando la posibilidad de hipoxemia.
• El uso de PEEP aumenta la oxigenación y puede disminuir el gasto cardíaco, y comprometer el flujo sanguíneo uterino.

Sugerencias:

• Algunos estudios muestran una mayor velocidad cefálica del anestésico local durante la anestesia espinal mientras que otros no.
  • Las consecuencias del excesivo bloqueo aconseja precaución cuando se seleccione una dosis única espinal en pacientes obesos con dificultad en la vía aérea.
• El aumento del tiempo de cirugía de la cesárea debería considerarse cuando se selecciona el anestésico.
• Mayor incidencia de fallos epidurales en la obesidad mórbida se han reseñado en algunos estudios.
• Asegurarse de que el catéter es fiable, ANTES de empezar una emergencia!
• Ventajas de seleccionar una epidural:
  1. Comienzo más lento: posiblidad de dosificar, baja hipotensión.
  2. Potencial menor bloqueo motor.
  3. Un estudio mostró una disminución en los fenómenos tromboembólicos después de cirugía total de rodilla (no demostrado en pacientes obstétricas).
  4. Facilidad para la analgesia postoperatoria.
• Preveer una laringoscopia difícil, secundaria a grandes mamas, poca mobilidad del cuello y una disminución de la distancia barbilla tórax.
  • Una secuencia rápida de inducción no debería realizarse si la intubación se espera dificultosa.
  • Considerara el uso de un laringoscopio con pala corta o una intubación fibroóptica.
• Preveer una desaturación de oxígeno más rápida que en los pacientes no obesos (y no embarazadas).
  • Pre-oxigenar con oxígeno al 100% durante 3 minutos con ventilación corriente ( mejor), o 4 respiraciones de capacidad vital ( aceptable en emergencias). Anticiparse a la dificultad asegurando una ventilación jet de emergencia por vía cricotirotomía. La hipoxemia postoperatoria es más servera en pacientes obesos, y la incidencia está aumentada con la incisión vertical.
• Esto se puede reducir con la dministracción de oxígeno suplementario y posición semisentada.

Referencias:

1. Shenkman, YS, Brodsky JB. "Perioperative Management of the Obese Patient". Br. J Anaesth. 70:349-59, 1993
2. Buckley, FP. "Anesthesia and Obesity and Gastrointestinal Disorders". in: Clinical Anesthesia, 2nd edition. eds: PG Barash, BF Cullen, RK Stoelting. JB Lippincott Co., Philadelphia. pp.1169-1175. 1992
3. Dewan, D. "Obesity". in: Obstetric Anesthesia, Principles and Practice. ed: DH Chestnut. Mosby, St. Louis. pp.942-953. 1994

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