Técnicas de anestesia regional de la órbita

R.C. Hamilton, MB, BCH, FRCPC

British Journal of Anaesthesia 1995; 75:88-92

El conocimiento de la disciplina de las ciencias básicas (farmacología de los anestésicos locales oculares, fisiología del ojo, anatomía de la órbita y su contenido) es esencial para la práctica segura de la anestesia regional de la órbita [10].Se recomienda la observación e, y subsecuentemente inicial supervisión , por personal con conocimiento y experiencia clínica. El fin de cada profesional está en tener amplia experiencia para tener cada vez mejores resultados.

El anestesista debe comprender las condiciones quirúrgicas preferidas por el oftalmólogo. Las necesidades anestésicas son dictadas por el tipo y técnica operatoria de la cirugía propuesta, las preferencias particulares del cirujano y los deseos del paciente.

Técnicas actuales

Los requerimientos para la cirugía intraocular usando anestesia regional, se establecieron en los años 1950 y 1960: anestesia del globo y conjuntiva, globo, párpado y akinesia periorbitaria; e hipotonia intraocular. Las condiciones deseables son realizables usando relativamente grandes volúmenes de hialuronidasa conteniendo anestésicos locales e inyectados apropiadamente dentro de la órbita. Los dispositivos mecánicos de compresión orbitaria son usados frecuentemente para producir hipotonia del globo. [3, 6].

ANATOMIA APLICADA

Una matriz de tejidos conjuntivos, que apoya y permite la función dinámica del contenido de la órbita, también controla la forma de difusión de la inyección [17]. La anestesia conjuntival y del globo (bloqueo de conducción de la porción intraorbitaria de los nervios oculomotores III, IV y VI) .

Los nervios oculomotores entran en los múculos de los cuatro rectos de su superficie conal, 1 .0-1.5 cm del apex de la órbita. Los anestésicos locales, en concentraciones de bloqueo, tienen que alcanzar un segmento expuesto de 5-10-mm de los nervios motores en el espacio posterior intracono para bloquear la conducción de estos nervios y la akinesia de los músculos. La actividad mantenida del músculo oblicuo superior se ve frecuentemente después de la inyección intracono porque su nervio, el troclear camina por un curso extracono. Hay un espacio insuficiente entre el músculo recto lateral y la pared adyacente de la órbita, y entre el músculo recto inferior y el suelo adyacente de la órbita, para poner la inyección de anestésico en su ubicación sin riesgo de daño a los respectivos músculos.

La sensibilidad corneal y conjuntiva perilímbica es mediada por el nervio nasociliar que está dentro del cono muscular C el bloqueo intracono por lo tanto produce anestesia de la cornea y la conjuntiva circundante. Sin embargo, la sensibilidad de la onjuntiva periférica es mediada por los nervios lacrimal, frontal e infraorbitario que caminan fuera del cono muscular [2]; el dolor intraoperatorio puede aparecer en este área después de un único bloqueo intracono [11].

Posición del globo

La enseñanza tradicional de tener a los pacientes mirando "arriba" durante la colocación de la aguja en el bloqueo retrobulbar [1] ha sido desestimada por la de dirigir los ojos en dirección primaria [14,19,25,36]. Con el globo en mirada primaria el nervio óptico está en posición más segura, totalmente en posición media y en el plano medio sagital. (fig. 1).

Sitio y profundidad de la inyección

Relativamente avasculares las áereas propias para la inyección son la mitad anterior de la órbita en el cuadrante inferotemporal y el compartimento en el lado nasal del músculo recto medio; las agujas nunca deben meterse hondamente en el apex de la órbita.

MEZCLA DE LA ANESTESIA

Cualquiera de los completos y potentes anestésicos locales pueden usarse. La elección final depende de disponibilidad, la edad del paciente y el deseo de la duración del efecto. Las concentraciones hasta el 2 % de lidocaina pero no más son apropiadas (u otro agente de potencia equivalente). La adrenalina es normalmente empleada para prolongar la duración del bloqueo y aumentar el alcance del bloqueo, pero puede estar contraindicada si presenta patología vascular orbitaria; una concentración 1:200,000, dado el volumen de inyección utilizado en anestesia rgional oftalmológica, está desprovisto de efectos sistémicos [30]. Una anestesia resulta más efectiva con un pH alto o mezcla fresca de adrenalina, comparada con las mezclas que contienen adrenalina preparada comercialmente [22]. La hialuronidasa es un componente deseable para promover la extensión dentro de la órbita y para la hipotonia [24].

Diferencias entre pacientes adultos jóvenes y viejos

Los pacientes adultos jóvenes presentan más de un desafío en lograr la total akinesia que en los ancianos [23] a causa de que los tejidos conjuntivos más densos impiden el acceso de los anestésicos a los nervios oculomotores.

TIPO Y TAMAÑO DE LA AGUJA Y JERINGA

La tradicional enseñanza de las agujas sin filo en la punta y de calibre intermedio con la supuesta ventaja de empujar a un lado a los vasos sanguíneos en lugar de traumatizarlos son caras y deben ser más precisamente definidas. Aunque hay una común creencia entre los oftalmólogos [16], no es verdadero que es más dificil penetrar el globo, la vaina del nervio óptico o los vasos sanguíneos, con una aguja desafilada. Las agujas desafiladas grandes comparadas con las finas desechables ocasionan daños más serios si se penetra el blobo ocular[10]. Porque las agujas con filo desechables producen mínima distorsión de los tejidos, y ningún dolor o pequeño. La perspicacia tactil es progresivamente reducida con el aumento del tamaño de la aguja [9]. Debería tenerse atención especial en que la aguja entrara más allá del borde de la órbita; 31 mm como medida desde el borde de la órbita no debería excederse nunca a fin de excluir la lesión del nervio óptico [15]. Todas las agujas usadas para la colocación intracono o pericono deben ser orientadas tangencialmente al globo con el bisel hacia el globo[11].

Debido a la menor fuerza que debe ser ejercida, un cambio en la resistencia al flujo de la inyección es detectado más facilmente en la mano cuando se utiliza una jeringa pequeña comparado con otra más grande. Esta capacidad para detectar facilmente los cambios en la resistencia a la inyección es importante para prevenir complicaciones.

BLOQUEO TRANSCUTANEO DE SÉPTIMO NERVIO

Varios métodos del bloqueo de conducción del 7º nervio han sido normalmente usados en anteriores décadas; los anestésicos locales son depositados en algunos puntos a lo largo de la distribución del nervio desde su salida de la base del craneo en el foramen estiloides a las ramas terminales sobre el músculo orbicular del ojo. Sin embargo, mezclando la hialuronidasa con el anestésico local, la inyección en la órbita de un volumen alto y usandolo en combinación con dispositivos orbitales de descompresión, producen una difusión más efectiva desde la órbita a través del septum orbital para la akinesia parpebral[21], sin recurrir a técnicas dolorosas de bloqueo del 7º nervio.

INSPECCIÓN PREBLOQUEO DEL GLOBO Y PÁRPADOS

La mayoría pero no todas, las inyecciones temporo-inferiores pueden hacerse por vía transconjuntival. Si en la retracción digital del párpado inferior del paciente hacia abajo y en dirección externa el margen del párpado se encuentra fuertemente retenido al globo, si el globo está profundamente retenido en la órbita, si hay un amplio pliegue lateral, o si el paciente parpadea incontroladamente, un bloqueo transcutaneo es la elección más segura. En todos los casos la medida de la longitud axial del globo se anota cuidadosamente, en presencia de gran miopia, la pericono, en oposición a la intracono, o la anestesia general puede ser lo más prudente.

"LOCAL INDOLORA"

Una solución constituida agregando 1.5 ml de algún anestésico local potente, a 15 ml de una solución equilibrada de sal (disponible en los despachos de los oftalmólogos para uso intraocular) [5] produce una inyección inicial virtualmente indolora (fig. 2).

BLOQUEO INTRACONO (RETROBULBAR)

Anque hay un estado común en los compartimentos grasos dentro y fuera de los confines geométricos del cono y los músculos rectos, la inyección colocada en la órbita media intraconal comparada con la periconal es más efectiva en la producción de la akinesia del globo. La colocación de la inyección con precisión es la llave para prevenir las complicaciones (fig. 3).

BLOQUEO PERICONO (PERIBULBAR, PERIOCULAR)

La inyección depositada dentro de la órbita, pero no dentro de los confines geométricos del cono y de los músculos rectos, ha sido introducida por ser más segura que el bloqueo intracono para evitar las complicaciones serias [4], no obstante se ha informado de problemas. El conocimiento de la anatomía de la órbita, es tan importante como la técnica intracono.

Se ha informado de un índice de fallos para lograr la akinesia con el bloqueo pericono del 50% [20]. Hay muchas variaciones de la técnica pericono, una común es la colocación en dos localizaciones, una en el cuadrante inferotemporal (fig. 4) y otra en el cuadrante superior-nasal. Una alternativa preferible es la inyección en el compartimento graso en el lado nasal y el músculo recto medio (fig. 5) [13]. Es promovido el acceso del anestésico local al nervio motor del músculo oblícuo superior, por la diseminación mediante el septum orbital, del músculo orbicular [28]. Adicionalmente el aumento de la anestesia conjuntival periférica elemina el disconfort intraoperatorio, a veces encontrado con solo bajos volúmenes con técnicas intracono [11].

La combinación rutinaria de la inyección infero-temporal con la inyección pericono complementaria, produce akinesia/anestesia del globo, y mejor akinesia intraoperatoria del párpado y comodidad del paciente que otras técnicas [11,20].

Innovaciones recientes

Informes de raras pero serias complicaciones de la anestesia intracono estimularon a distintas editoriales en 1988 en el Reino Unido y USA [18 ,31] a introducir el concepto del método de anestesia regional no- akinética para la cirugía de la extracción de la catarata. Las técnicas publicadas más tarde vinieron en tres grupos: subconjuntival (perilímbica); inyección de anestésico local por aguja o cánula con cápsula de Tenon; y solo anestesia tópica conjuntival.

INYECCIÓN DE ANESTÉSICOS LOCALES SUBCONJUNCTIVAL (PERILÍMBICA)

Artículos publicados en 1990 y 1991 [26, 27, 32] abogan por la inyección subconjuntival de anestésico local en pequeños volúmenes cerca del limbus superior principalmente para la cirugía del segmento anterior.

BLOQUEO SUB-TENON

La inyección con aguja en el espacio sub-Tenon produce mejor anestesia del segmento anterior y del iris que la inyección subconjuntival[34]. Esta técnica ha sido usada extensamente desde 1990 [35]. Más recientemente ha evolucionado en la anestesia producida por la inserción directa de la cánula después de la disección quirúrgica en el espacio sub-Tenon [33]. El grado de avolición del movimiento del músculo extraocular es proporcional al volumen y a la profundidad de la inyección.

EXTRACCIÓN DE CATARATA E IMPLANTACIÓN DE LENTE INTRAOCULAR BAJO SOLAMENTE ANESTESIA TÓPICA CORNEOCONJUNTIVAL

El paso más reciente en la evolución de la anestesia regional para la extracción de catarata ha sido reintroducido de una técnica anteriormente usada en el último siglo y en la primera década del siglo XX [29]. Es importante la exclusión de algunos pacientes (demencia, sordera, la barrera del idioma) porque tiene que haber diálogo contínuo entre el cirujano y el paciente a lo largo de la operación. Los pacientes con cataratas densas producidas por traumas, aquellos con pupilas pequeñas con fallo en la dilatación y aquellos con degeneración macular, son mejor manejados con otra formas de anestesia.

Cirujanos experimentados en la técnica intercapsular de facoemulsificación con características personales psicológicas apropiadas con hablilidad en la comunicación y con buena voluntad para hablar durante el proceso favorecen el método. El autor encuentra que los pacientes que experimentan la cirugía de cataratas bajo anestesia local requieren más preparación psicológica y más frecuentemente premedicación ansiolítica que los pacientes con bloqueos anestésicos. Los agentes utilizados topicamente son la lidocaina al 4% [8] y bupivacaina al 0.75 % [7]. El iris y músculo ciliar mantienen su sensibilidad, especialmente en el joven y pacientes ansiosos [8].

Referencias

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Dan Simonson, dans@comtch.iea.com