Manejo Anestésico de la Pre-eclampsia

Robert Langer, MD

Residente de Anestesiología, New York University Medical Center


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DEFINICIONES

Pre-eclampsia:

Hipertensión, proteinuria, y edema durante el embarazo, con comienzo normalmente después de la veinte semana de gestación.

Incidencia: 2.6% de todos los embarazos; recidiva en un 20%. Factores de riesgo incluyen: Edad entre 25-34, Primípara:multípara 6.8:1, Gemelo:único 5:1.

Es severa si: Presión Sanguínea Sistólica > 160, Diastólica > 110, proteinuria > 2 g/D, oliguria < 400 cc/D, creatinina > 1.2, cefalea o disturbios visuales, edema pulmonar, retardo del crecimiento intrauterino, RUQ o dolor epigástrico, aumento de los test de función hepática, o trombocitopenia.

Eclampsia:

Pre-eclampsia con convulsiones añadidas. Incidencia: 0.056% de todos los embarazos.

Síndrome H.E.L.L.P.:

Hemolisis (manchas periféricas, o haptoglobina), Elevación de los test funcionales del hígado (T.Bil>1.2, LDH>600 SGOT>70) y plaquetas bajas (< 100K). Incidencia 4-12% de todas las pre-eclampsias.


HALLAZGOS

MRI Cerebral:

Imágenes T1 clara y T2 oscura son consecuentes de edema cerebral. Las lesiones son más comunes en la distribución de la arteria cerebral posterior y se asocian a disturbios de la visión. Lesiones en los gánglios de la base y sustancia blanca son menos comunes y se asocian con cambios en el estado mental.

Lesiones Renales:

Depósitos de fibrina Sub-endoteliales, goteados densos a los electrones en las células epiteliales glomerulares conteniendo: albúmina, immunoglobulinas, fibrinógeno, y complemento. Estos depósitos normalmente desaparecen en el periodo post-parto.

Lesiones Hepáticas:

Necrosis periportal o parenquimal focal con grandes depósitos hialinos de material como de fibrina en sinusoides. El descenso de la síntesis de pseudocolinesterasa puede prolongar al suxametonio, cloroprocaina o tetracaina. Diagnóstico diferencial pre-eclampsia vs. Fallo Agudo Hepático del Embarazo:

PT/PTT

Glucosa

Amoniaco

Fibrinógeno

FAHE

Inc.

Dec.

Inc.

Dec.

Pre-eclampsia

Nml.

Nml.

Nml.

Nml o inc.

Hemodinámicas:

Las pacientes pre-eclámpsicas tienen tipicamente un volumen depleccionado, con un bajo gasto cardiaco, baja presión capilar pulmonar, y altas resistencias vasculares sistémicas. Las presiones venosa central y capilar pulmonar normalmente están poco correlacionadas. La disfunción ventricular izquierda debido a la hipertensión crónica o cardiomiopatia periparto puede producir edema pulmonar. El volumen plasmático es un 30-40% menor de lo normal en las pacientes periparto. Un estudio usando un cateter de arteria pulmonar descubrió un descenso del rendimiento ventricular izquierdo con contractilidad normal, consecuente con cambios secundarios al aumento de la postcarga.


MANEJO

Fluidos:

El manejo de los fluidos es en algún momento complicado por la pobre correlación entre PVC-PCWP, descenso de la diuresis y gran variabilidad del perfil hemodinámico. Las pacientes pre-eclámpsicas son especialmente sensibles al bloqueo simpático que aparece como resultado de la anestesia regional y pobre tolerancia a la pre-hidratación antes de la anestesia regional. Un cateter de arteria pulmonar puede ser necesario como guía de hidratación en pacientes con pre-eclampsia severa, o si es necesaria una resucitación masiva con fluidos.

Profilaxis de las Convulsiones:

MgSO4 - 6 g I.V. dosis de carga (Despacio), después 2-3 g/Hr en infusión. Rango terapeutico: 5-7 mEq/L. Toxicidad: 5-9 meq/L - prolongación PR & QRS. >9 meq/L - Pérdida de reflejos tendinosos, paro respiratorio y colapso vascular. Mecanismo de acción: Depresión generalizada del SNC. El MgSO4 también interfiere con la transmisión del impulso de la unión mioneuronal por descenso de la conductancia al calcio, descenso de la liberación de acetilcolina, y descenso de la excitabilidad postsináptica y de las membranes musculares. La vasodilatación de los vasos intracraneales de pequeño calibre puede disminuir la isquemia cerebral.

Efectos colaterales: El MgSO4 potencia y prolonga las drogas bloqueantes neuromusculares. El MgSO4 puede aumentar el descenso de la presión sanguínea que ocurre con la anestesia regional. Después de la adminstración prolongada fetal, los niveles se acercan a los maternos y pueden resultar en una hipotonia fetal y depresión respiratoria.

Alteraciones en los test de función pulmonar: Disminución de la Presión Máxima Expiratoria (30->25), disminución de FEV1 (2.6->2.3), disminución d ela capacidad vital forzadea (3.4->3.2). Estos efectos comienzan aproximadamente después de 2 horas de tratamiento.

Hipertensión:

1ª línea: Hidralazina, incrementos de 5-10 mg disminuyen la presión arterial media un 20% o la PA diastólica < 100. Disminución de la presión arterial materna resistencias arteriales uterinas. Se aumenta el flujo sanguíneo uterino. La hidralazina pasa la barrera placentaria y puede causar hipotensión neonatal.

Labetelol: 1 mg/kg bloquea la respuesta a la intubación endotraqueal sin producir efectos neonatales. Iniciación rápida, con gradual descenso de la presión sanguínea. Disminución de las RVS, sin cambios en el gasto cardiaco.

Nitroprusiato: 0.25-0.5 ug/kg/Min. Estudios animal/humano: usado a bajas dosis, el nitroprusiato es efectivo; no hay evidencia de acumulación de cianida en el feto.

Nifedipina: 40-120 mg PO. Más efectiva que la hidralazina, menor distress fetal, menos días de UCI.

Nitroglicerina: Disminución de la presión arterial media, pero NO impide la respuesta a la intubación. Las pacientes que reciben expansión de volumen son notablemente resistentes.

Trimetafan: No siempre efectiva. Causa taquicardia, taquifilaxia, liberación de histamina, prolonga la duración de acción de la succinilcolina.

Analgesia:

Los narcóticos IM, si regional están contraindicados:

Epidural: Preferida porque: Puede aumentar el flujo sanguíneo placentario por encima del 75%, disminuyendo y estabilizando la presión sanguínea materna, no causa depresión respiratoria, y da excelente analgesia. El cuidadoso manejo del estado de los fluidos por una apropiada prehidratación previene del descenso de la presión sanguínea y del FS uterino.

Contraindicaciones a la analgesia/anestesia regional: coagulación anormal, infección local de la piel, hipotensión severa.

Manejo General:

Equipo de resucitación a la mano, monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y contracciones, indicados los monitores fisiológicos.

Monitorización:

Pre-eclampsia Ligera

Monitores de rutina (pej., ECG, presión arterial no invasiva, pulsioxímetro, capnógrafo, stetoscopio)

Pre-eclampsia Severa:

Monitores de rutina más una línea arterial, presión venosa central y cateter de arteria pulmonar (indicaciones: Edema pulmonar, oliguria refractaria, HT intratable, hemorragia con hipovolemia requeriendo resucitación con fluidos masiva)

Meta: PVC 4-6 y PCWP 8-10 -- "El uso de coloides es controvertido" 1

Presores: Usar con precaución: Las pacientes Pre-eclámpticas son más sensibles a estas drogas que las parturientas normales. Se recomienda el uso de pequeñas dosis. Pej. incrementos de 2.5 mg de efedrina.

Sección Cesarea:

Consideraciones:

Control del estado hemodinámico y de fluidos, profilaxis de las convulsiones, monitorización como arriba.

Anestesia Epidural:

La anestesia epidural es apropiada para la sección cesarea, no tiene muchas contraindicaciones. La anestesia epidural ha mostrado que produce un significante nivel más bajo de las hormonas del stress (corticotropina, beta-endorfina, catecolaminas) que la anestesia general.

Deben ser usadas bajas concentraciones de anestésicos locales. Pequeños incrementos de dosis producen graduales cambios en la presión sanguínea. Añadir 1 o 2 u/cc de fentanil. Una infusión típica es a una velocidad de infusión de 10-15 cc/Hr.

Anestesia General:

Usada para emergencias, o cuando la anestesia epidural está contraindicada.

Prever:

1) Una pronunciada respuesta a la intubación. Usar antihipertensivos para decrecer la PAM un 20% o la PA diastólica < 100.

2) El edema de la vía aérea puede producir posible dificultad a la intubación.Los intentos repetidos de intubación pueden producir hipertensión, o edema pulmonar o subsecuentemente más dificultad.

3) El MgSO4 prolonga e intensifica la acción de los bloqueantes neuromusculares.

4) Riesgo de aspiración: Usar antiácidos pre-op, secuencia rápida, succionar el estómago después de la inducción.

Preparación para la anestesia: Antiácidos, metoclopramida IV, desplazamiento de 15º hacia la izquierda del útero, pre-oxigenación durante 3-4 min, o 3-4 vrespiraciones muy profundas, adaptar totalmente la mascarilla para de-nitrogenar.

Inducción: Secuencia rápida: Thiopental 4 mg/kg con presión cricoidea, Succinilcolina 1 mg/kg.

Mantenimiento: 50% N2O hasta el parto, agregar entonces fentanil, isoflurano, y/o aumentar el porcentaje de N2O.

Emergencia: Considerar labetelol, u otros anti-hipertensivos para el control de los aumentos de la PA con la extubación.


REFERENCIAS

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