Uso del bloqueo interescalénico antes de la artroscopia de hombro:

Su uso para el manejo del control del dolor postoperatorio


Peggy Phillips, R.N., BSN, CPAN

Heather Cagle, MSN, R.N., CCRN

Hector Herrera, M.D.


REVISIÓN DEL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL

El desarrollo del bloqueo del plexo braquial comenzó en 1884 cuando Halstead realizó el primer plexo braquial inyectando las raíces expuestas del plexo braquial con cocaina 1. No fue hasta 1911 que Hirschel y Kulenkampff describen el bloqueo percutáneo del plexo braquial. Primero se desarrolló la técnica axilar y a continuación la vía supraclavicular2,3. En 1919, Mully desarrolló el acceso interescalénico del plexo braquial con el fin de evitar el neumotórax 4. El abordaje interescalénico moderno fue desarrollado por Winnie usando como referencia para la inserción de la aguja el nivel de la apófisis transversa de la 6º cervical 5.

El bloqueo interescalénico del plexo braquial es ideal para la región proximal de la extremidad superior, pero es menos seguro para el bloqueo neural de la muñeca y mano. Muchos pacientes tienen puntos de referencia anatómicos fácilmente identificables, lo que permite un fácil acceso al plexo braquial a través de la vía interescalénica. Se puede aumentar tanto la seguridad de la técnica como el porcentaje de bloqueos exitosos, usando el estimulador de troncos periféricos como guía para la colocación de la aguja, en vez de guiarse solo por las parestesias.

Haciendo un esfuerzo para comenzar la fisioterapia postoperatoria lo más pronto posible, preguntamos a nuestro Servicio de Manejo del Dolor Agudo si era posible realizar el bloqueo del plexo braquial a todos los pacientes que iban a ser intervenidos del hombro en el recién abierto hospital especializado en ortopedia. El bloqueo se realizó antes de la cirugía. Mientras que nuestro servicio de manejo del dolor agudo llevaba administrando desde hace 4 años analgesia intravenosa y epidural con PCA en un gran hospital docente, no teníamos experiencia con el bloqueo del plexo braquial para el tratamiento del dolor postoperatorio. Al mismo tiempo se comenzó a realizar un Control Contínuo de Calidad (Continuous Quality Improvement- C.Q.I.) para determinar la eficacia, efectividad y eficiencia de este nuevo procedimiento sobre nuestros pacientes. Se establecieron indicadores para detectar posibles complicaciones (ver monitor C.Q.I.). Se realizó, además, un seguimiento de la “satisfacción” de los pacientes.

 

MÉTODOS:

Luego de obtener el consentimiento informado, el paciente es colocado en posición supina, comenzando la monitorización de EKG, presión arterial y saturación periférica de oxígeno. Se coloca una mascarilla de oxígeno y se administra midazolam intravenoso como sedación. Se conecta el estimulador al paciente, la cabeza se rota aproximadamente 45º hacia el lado contrario de la operación, y se prepara el cuello como campo quirúrgico estéril. La aguja del Nº 22 se conecta al estimulador y la alargadera a una jeringa con bupivacaína con epinefrina, al 0.375%. Además del anestesista, esta técnica requiere un ayudante para manipular el estimulador e inyectar el anestésico local. Se identifica el surco interescalénico y en él se inserta la aguja a nivel del cartílago cricoides. Una vez que la aguja traspasa la piel, se enciende el estimulador y se fija un voltaje bajo, con intervalos de estimulación de 1 segundo y una potencia de 1.3 mA aproximadamente. La aguja se inserta perpendicular a la piel y luego se dirige en dirección ligeramente caudal. Se avanza lentamente y se observan las respuestas que produce el estímulo en la extremidad, diafragma, y músculos esternocleidomastoideo y trapecio. El plexo braquial transcurre entre el nervio frénico por delante y el plexo cervical posterior por detrás. Si se produce estimulación diafragmática (nervio frénico) se considera que la aguja está muy anterior y se redirige. Si se estimulan los músculos del cuello o el trapecio (plexo cervical posterior) se considera que la aguja está demasiado posterior y debe ser redirigida también.

Solo se aceptaba como positiva la estimulación del bíceps o del grupo muscular localizado distalmente al biceps antes de inyectar el anestésico local . La contracción deltoidea puede confundirse con la estimulación de los músculos del cuello o del trapecio. Si la aguja no está colocada dentro de la vaina que contiene el plexo braquial, la contracción cesará a 0.9 mA. El anestésico local solo se inyectaba cuando se alcanzaba contracción muscular con menos de 0.5 mA de estimulación. Por consiguiente, se usaba la contracción del biceps como indicador de una correcta localización o emplazamiento de la aguja. Cuando se conseguía la estimulación de la extremidad se reducía gradualmente el output del estimulador. La dosis de anestésico local se inyectaba después de una apropiada estimulación muscular con unos mA apropiados. Después de una aspiración negativa, se daba una dosis test de 2 cc. seguida de otra de 30-40 cc., dependiendo del tamaño del paciente. Se realizaban aspiraciones intermitentes con la jeringa mientras se inyectaba anestésico local. Al finalizar, se retiraba la aguja y el paciente pasaba al quirófano.

CONTINUOUS QUALITY IMPROVEMENT PROGRAM/SAFETY ISSUES

El C.Q.I. monitor se completaba cuando un paciente desarrollaba una de las siguientes complicaciones:

Se recogían datos en el 100% de los pacientes con bloqueo interescalénico (N = 352).

Durante el período de evaluación inicial de los primeros 149 pacientes, se registró un caso de crisis (0.7%). A pesar de que la aspiración de sangre fué negativa, la paciente experimentó actividad convulsiva, apnea y bradicardia. Fue tratada con Propofol y ventilación con mascarilla durante aproximadamentee 5 minutos momento en el cual ella despertó y se constató que estaba neurológicamente intacta. Se prosiguió con la cirugía como estaba planeado y la paciente despertó en la PACU con dolor muy severo. Se repitió el bloqueo con écito y la paciente fue dada de alta al día siguiente.

Hubo dos incidentes de insuficiencia respiratoria (1.3%) durante este período. El primer caso se presentó en un paciente que comenzó con desnea en la PACU, presumiblemente por bloqueo del nervio frénico. La radiografía de tórax mostró parálisis diafragmática unilateral. El paciente fue tratado con oxígeno y colocado en posición sentado. Los síntomas desaparecieron al cabo de una hora y media y el paciente fue dado de alta.

El segundo paciente fue imposible de desintubar durante una hora debido , presumiblemente, a bloqueo del nervio frénico. Después de extubado, la radiografía de tórax reveló parálisis diafragmática unilateral. La radiografía de tórax mostró parálisis diafragmática que persistío tres días. Una vez resuelto, al cuarto día fue dado de alta.

Una denominación común en los tres casos, fue el peso de los pacientes. Los puntos de referencia son más difíciles de localizar en los pacientes obesos. Además, es más dificil la respiración en un paciente obeso con parálisis parcial de diafragma que una persona con una proporción normal peso/altura.

INCIDENCIA TOTAL DE COMPLICACIONES EN 352 PACIENTES:

Convulsiones                          

0.3 %

Insuficiencia Respiratoria

0.6 %

Bloqueo Espinal Total

0.0 %

Neumotórax

0.0 %

Infección

0.0 %

Lesión Nerviosa

0.0 %

Hematoma

0.0 %

Tratamiento Inadecuado del Dolor

0.0 %

IMPLICACIONES CLÍNICAS:

El uso del bloqueo interescalénico nos ha llevado a tener en cuenta una serie de situaciones clínicas que tiene en cuenta la seguridad del paciente, su grado de satisfacción, requerimientos analgésicos y tiempo de recuperación. Basándonos en los datos de CQI de las complicaciones/riesgo del bloqueo interescalénico se ha llegado a la conclusión de que es un procedimiento seguro para este tipo de pacientes. Se usó in cuestionario para el seguimiento y evaluación del grado de satisfacción del paciente y se demostró que no experimentaban sensaciones de disconfort durante la realización del bloqueo interescalénico. Además, los pacientes presentados tienen una demora en la necesidad de de medicación analgésica después del alta de entre 4-12 horas. Los pacientes tuvieron mínimo dolor al despertar y después del bloqueo interescaléncio tuvieron un retraso en la necesidad de analgésicos postoperatorios. Los cirujanos tuvieron la impresión de que sus pacientes, problablemente, tuvieron una respuesta psico-emocional positiva a esta experiencia y comenzaron a utilizar el procedimiento ya que además la recuperación y rehabilitación es más efectiva dado el período posoperatorio tan confortable que provee el bloqueo interescalénico.

Esto ha derivado en la confección de un prospecto de información al paciente. Este prospecto incluye:

El prospecto se suministra al paciente, preoperatoriamente en el despacho del cirujano.

 

FUTURAS IMPLICACIONES CLINICAS: La progresión a la infusión continua

Hemos tenido tanto éxito en nuestra institución, con el bloqueo interescaléncio para la cirugía del hombro que hemos comenzado a desarrollar un programa para proveer analgesia continuada a través de un catéter del plexo braquial. Nuestro programa está aún en sus comienzos, pero tiene un futuro prometedor. Actualmente, estamos usado una aguja del nº 18, y un catéter de 2 pulgadas que colocamos con la ayuda de un estimulador de nervios. El ángulo de insercción es de aproximadamente 120º y la aguja se inserta a un nivel ligeramente más alto que el nivel del cartílago cricoides. El catéter se fija con un punto y se coloca un apósito transparente.

Después de colocado el catéter, se administra al paciente una anestesia general . En el paso inmediato se comienza con una infusión de Bupivacaina al 0.125% a una velocidad de 5-8 cc/hora. La infusión se mantiene mientras el paciente está ingresado (usualmente 1-2 días). El éxito inicial ha sido del 50% apoximadamente. Los fallos se atribuyen estrictamente a problemas del catéter, tal como su gran facilidad a descolocarse. Los pacientes con infusión correcta y lograda sin embargo, fueron extremadamente bien, aún con reemplazo articular total . Este programa continúa en desarrollo y probablemente, será parte permanente en nuestro Servicio de Manejo del Dolor Agudo.


Referencias:

1) Crile GW: Anesthesia of nerve roots with cocaine. Cleve Med J, 1897; 2: 355. Texto

2) Hirschel G: Die Anaesthesierung des Plexus Brachialis fuer die Operationen der oberen Extremitaet. Muenchen Med Wochenschr, 1911; 58: 1555. Texto

3) Kulenkampff D: Die Anaesthesierung des Plexus Brachialis. Zentralbl Chir, 1911; 38: 1337. Texto

4) Barash P: Die Anesthesia. Philadelphia Lippincott, 1989: page 13. Texto

5) Winnie A: Plexus Anesthesia; Vol 1: Perivascular techniques of brachial plexus blocks. Philadelphia, WB Saunders Co, 1984. Texto


© Internet Scientific Publications, L.L.C., 1996.

Primera Piblicación: Octubre 1996

The Internet Journal of Anesthesiology (E)