Consideraciones Anestésicas sobre los Nuevos Medicamentos Anti-Obesidad

Lynette A. Jeffers, CRNA, MSN

Clinical Faculty Instructor of Nurse Anesthesia

Mt. Sinai School of Nurse Anesthesia, Cleveland, Ohio


La citación correcta de este artículo para referencia es:

Jeffers L: Anesthestic Considerations for the New Anti-Obesity Medications. The Internet Journal of Anesthesiology 1997; Vol1N4: http://www.ispub .com/journals/IJA/Vol1N4/fenphen.htm ; Published October1, 1997; Last Updated October 1, 1997.


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Resumen

Introducción

Revisión de la Fenfluramine and Phentermine

Consideraciones Anestésicas

Dexfenfluramine

Referencias

Bibliografía


Resumen (Volver a Enlaces Rápidos)

El problema de la obesidad puede ser tratado efectivamente con la terapia de combinación de drogas. La combinación usada con mayor frecuencia es una mezcla de fenfluramina y fentermina. La fenfluramina inhibe la recaptación de serotonina y actúa sobre el centro de control del apetito en el hipotálamo, mientras que la fentermina actúa como supresor del apetito. Estas drogas junto con la dieta y ejercicio efectivamente ayudan a las personas a perder peso con escasos efectos colaterales. Sin embargo, existen varias consideraciones a tener en cuenta cuando estos pacientes tienen que ser anestesiados. Existen trabajos sobre problemas de hipotensión en la inducción, hipoglucemia, hipertermia e hipertensión pulmonar.

Recientemente la U.S Food and Drug Administration ha aprobado la dexfenfluramina (Redux). Es un dextroisómero de la fenfluramina y se cree que produce la misma reducción de peso pero con menos efectos colaterales. Los anestesistas deben tener en cuenta los riesgos potenciales que existen cuando se realiza una anestesia general a estos pacientes.

Palabras Claves: fenfluramine, phentermine, dexfenfluramine, obesity, catecholamine depleting, pulmonary hypertension.

 

Introducción (Volver a Enlaces Rápidos)

La obesidad ha sido denominada como enfermedad pública número 1 en EEUU. Numerosos estudios sugieren que el 25-34% de la población adulta es obesa. 1 2 La obesidad es la segunda causa de muerte predecible en los EEUU, solo sobrepasada por el tabaquismo.1 En América se gastan aproximadamente unos 30 a 40 millones de dólares por año, en tratamientos para perder peso. Los expertos médicos creen que se ha encontrado un arma segura y efectiva en la guerra contra la obesidad.3 La combinación de drogas que se usa más comunmente es la "fenphen" una mezcla de fenfluramina (Pondimin) y phentermine (Ionamin). Aunque últimamente ha salido al mercado un dextroisómero de fenfluramine (Redux) para sustituir la mezcla "fenphen". La combinación de todas estas drogas con dieta y ejercicio facilita la pérdida de peso con mínimos efectos colaterales.3 Sin embargo, debe tenerse sumo cuidado al administrar anestesia general a este tipo de pacientes.

 

Revisión de Fenfluramine y Phentermine (Volver a Enlaces Rápidos)

 

La Fenfluramine es una amina simpaticomimética.En lo único en usados en el tratamiento de la obesidad que se diferencia algo de los prototipos de drogas de esta clase

El mecanismo de acción no está claro pero puede estar relacionado con la inhibición de la recaptación de serotonina o con un aumento en la utilización de glucosa. Esto parece que promueve la rápida liberación de serotonina y puede tener acción agonista sobre el receptor de la serotonina. La droga podría producir su principal efecto actuando sobre el centro de control hipotalámico del apetito más que cambiando el metabolismo lipídico o de la glucosa.

Dado que aumenta la captación de glucosa por el músculo esquelético y además suprime el apetito, es de gran beneficio para los pacientes diabéticos obesos.4 La fenfluramina se abdorbe bien en el tracto gastrointestinal y su máximo efecto anorexígeno se observa a las 24 horas. La vida media es de casi 20 horas comparado con las 5 horas de las anfetaminas. Se excreta por el riñón y es pH dependiente. Parece que la fenfluramina produce un efecto más depresor que estimulador sobre el SNC.5

Está contraindicada en pacientes con glaucoma, hipersensibilidad a la fenfluramine u otras aminas simpáticomiméticas, historia de drogadicción o alcoholismo y enfermedad psicótica. Deberá usarse con precaución en pacientes hipertensos o con otro tipo de enfermedad cardiovascular incluyendo arritmias. La fenfluramina no deberá administrarse junto con o luego de la adminstración de inhibidores de la monoaminoxidasa, dado que puede producir crisis hipertensivas.5

Se han descrito varios casos de hipertensión pulmonar asociados al uso de fenfluramina. Recientemente en Francia se ha descrito hipertensión pulmonar primaria en un grupo de pacientes expuestos a derivados de la fenfluramina6 Resumiendo, la fenfluramina puede tener efectos de depleción sobre las catecolaminas.5

La phentermine es un supresor del apetito de estructura similar a las anfetaminas. También es una amina simpaticomimética. Sin embargo, tiene una actividad simpaticomimética y estimulante significativamente menor que las anfetaminas. Se usa comunmente como anorexígeno junto con la fenfluramina, ejercicio y dieta para los tratamientoscortos en la obesidad de los adultos. La phentermine como otros anorexígenos, estimula el hipotálamo produciendo disminución del apetito.

Los efectos anorexígenos probablente son mediados a través del metabolismo de la norepinefrina y dopamina. Cuando de administra una sola dosis de liberación sostenida de 30 mg, la fentermina reduce significativamente el hambre y la ingesta de comida en los pacientes con sobrepeso.7 Se absorbe bien y es excretada primariamente sin cambios, a través de la orina. Se estima que tiene una vida media de 20 horas.5

Los efectos colaterales incluyen hipertensión, taquicardia, dependencia psíquica y física, psicosis e hipertermia. Se sospecha que las aminas simpaticomiméticas pueden inducir intolerancia al calor por aumentar la producción de calor endógeno.8 El efecto colateral más común es la boca seca. La estimulación del SNC puede producir nerviosismo manifiesto, aumento de la tensión., irritabilidad, ansiedad e insomnio. Puede producirse tolerancia a los anorexígenos que se manifiesta usualmente entre las 6-12 semanas. No debe aumentarse la dosis en aquellos pacientes que desarrollan toleranaucia. Cuando la Phentermine se prescribe sola, una vez que desarrolla tolerancia, no sirve de nada auemntar la dosis ya que no aumentará su efectividad.5 8 9

Está contraindicada en arteriosclerosis, enfermedad cardiovascular, hipertensión, hipertiroidismo, hipersensibilidad a las aminas simpaticomiméticas, glaucoma, pacientes con historia de drogodependencia, y durante o en los 14 días siguientes a la administración de inhibidores de la monoaminoxidasa.9

La Fenfluramine y la Phentermine están disponibles desde la década del ´70. Cuando se prescribía sola, los pacientes tenían dificultades para tolerar los efectos colaterales de estas drogas. La fenfluramine producía somnolencia y letargo mientras que la phentermine producía efectos estimulantes tales como ansiedad, nerviosismo e irritabilidad. Por esto estas drogas cayeron en desuso en el tratamiento de la obesidad. Pero cuando el efecto anorexígeno no-estimulante de la fnfluramina se combinó con el efecto anorexígeno estimulante de phentermina, se observó una disminución significativa del apetito que producía una pérdida de peso en los individuos obesos sin efectos colaterales como somnolencia o ansiedad. 3 5 7 10

 

Consideraciones Anestésicas (Volver a Enlaces Rápidos)

Existen en la literatura médica numerosos artículos relacionados con el uso de la phentermine , fenfluramine y dexfenfluramine debido a la popularidad de estas drogas. Sin embargo, no existe prácticamente información disponible relacionadas con las consideraciones anestésicas. Basándonos en nuestros conocimientos creemos prudente tener ciertas consideraciones anestésicas en aquellos pacientes en tratamiento con fenfluramine, phentermine y dexfenfluramine.

Estos pacientes generalmente son de cirugía programada como por ejemplo cirugía plástica facial, abdominoplastias y cirugía de mama. Muchos pacientes con el régimen "fen-phen" no incluyen durante la visita preoperatoria la fenfluramine ni la phentermine en la lista de medicamentos que están tomando. Muchos no admiten estar tomando este tipo de medicación por el estigma que recae sobre las medicaciones contra la obesidad. Por lo tanto, pueden ocurrir problemas insospechados tales como hipotensión persistente en la inducción, hipoglucemia e hipertermia.

En la inducción puede producirse hipotensión prolongada, que no responde a la administración de efedrina. La fenfluramine tiene una acción de depleción de las catecolaminas y las drogas de primera línea tales como la efedrina son inefectivas dbido a la ausencia de catecolaminas de reserva.5 En estos pacientes, el vasopresor de elección es un vasopresor de acción directa tal como la neosynefrina. Con la neosynefrina la presión arterial puede restaurarse a niveles aceptables.

En 1977, apareció en una revista médica un artículo que discutía el caso de una mujer de 23 años admitida para cirugía dental programada. Ella sabía que estaba tomando la fenfluramina de su marido hasta el día antes de la cirugía. Fue inducida con tiopental, suxametonio y mantenida con oxígeno, óxido nitroso, y halothano al 2%. Cinco minutos después de la inducción, se quedó sin pulso, cianótica, y desarrolló signos de edema pulmonar. No respondió a las medidas de resucitación incluso el masaje cardíaco interno.

Se realizó un estudio en conejos para demostrar la respuesta a los agentes inhalatorios y la fenfluramina inyectada. Sus resultados indicaban que la fenfluramina era un depresor cardíaco mas que un estimulante y que los pacientes que recibían fenfluramine podían tener mayor riesgo cuando eran anestesiados con halothano. Este estudio demostró que que existían cantidades significativas en orina de fenfluramine y de sus metabolitos activos 6 días después de finalizado el tratamiento. Ellos recomendaban suspender la fenfluramine por lo menos una semana antes de cirugía general.9

No aparece en la literatura ninguna otra guía sobre el mejor momento para suprimir estas drogas antes de la cirugía. Sin embargo, deben hacerse ciertas consideraciones sobre este concepto y la supresión de la droga debe hacerse con cautela.

La segunda consideración a tener en cuenta desde el punto de vista anestésico está relacionada con el retardo en el vaciado gástrico. Horowitz demostró que una dosis única de 40 mg de fenfluramine retrasaba significativamente el vaciado gástrico de los sólidos en 8 pacientes obesos (una reducción de aproximadamente el 15% en la velocidad de vaciado de los sólidos) y que podría ser en parte responsable del efecto anorexígeno de la droga. Sin embargo, la fenfluramine no tiene efectos significativos sobre el vaciado de los líquidos. Los estudios realizados usaban una dosis única de fenfluramine, por lo tanto, los efectos de la administración crónica y de diferentes dosis podrían alterar el vaciado gástrico.11

Este estudio no tiene en cuenta que el retardo del vaciado gástrico es una de las características de los pacientes obesos y no puntualiza si el 15% en la reducción del tiempo de vaciado gástrico es sobre el tiempo ya alterado previamente. Este retardo debe tenerse en cuenta cuando se planea un anestesia en estos pacientes, especialmente si ellos han suspendido la medicación antes de la cirugía.

En los diabéticos, la fenfluramine puede potenciar los efectos de la insulina. Puede aumentar la captación periférica de glucosa o disminuir la producción hepática de glucosa.2 En la diabetes no-insulino dependiente y agentes hipoglucemiantes orales, la fenfluramine produce una caída significativa de los niveles de glucemia en ayunas y aumenta la sensibilidad a la insulina, sin afectar la secreción de insulina.12 En los pacientes no-diabéticos existe un riesgo mayor de reacciones hipoglucémicas secundarias a la dieta inadecuada relacionada con los efectos anorexígenos de la medicación y al aumento de la utilización de la glucosa.4 5

Por todo esto, es recomendable el control intraoperatorio de la glucemia en aquellos pacientes en tratamiento con fenfluramine.

Aunque es raro, se han descrito casos de hipertensión pulmonar luego del uso de fenfluramine. Como prodece la fenfluramine hipertensión pulmonar, no se sabe. Se ha relacionado a la serotonina, un vasoconstrictor pulmonar, que ejerce efecto directo vasoconstrictor a través del bloqueo de los canales de potasio.13 Puede ocurrir que aumenten las presiones arteriales pulmonares. Los síntomas son: disnea progresiva, aumento de la fatiga, tiraje, dolor torácico, síncope, palpitaciones, edema e intolerancia al ejercicio. La disnea fue el primer síntoma en el 91% de los casos asociado frecuentemente con aumento de la intolerancia al ejercicio.

Los síntomas en muchos casos se resuelven en 3-12 semanas al suspender la fenfluramine y añadir diuréticos.14 Existen sin embargo casos descritos de hipertensión pulmonar irreversible con desenlace fatal.13 No existen estudios sobre la relación entre la hipertensión pulmonar primaria y esta droga. Por lo tanto, los pacientes deberán ser advertidos para que avisen en el caso en que noten un deterioro en la tolerancia al ejercicio.6 13 14 La entrevista pre-anestésica debería incluir un cuestionario que relaciones la presencia de estos síntomas en el preoperatorio.

Las aminas simpaticomiméticas, tales como la phentermine, puede producir intolerancia al calor por aumento de la producción de calor endógeno como resultado de la estimulación del SNC, y también como resultado de la incapacidad de disipar el calor corporal por la vasoconstricción periférica que produce.7 Todos los pacientes deberían ser monitorizados apropiadamente por si se produjera hipertermia durante el procedimiento.

 

Dexfenfluramine (Volver a Enlaces Rápidos)

La Dexfenfluramine (Redux) fue aprobada por la U.S. Food and Drug Administration en abril de 1996 para el tratamiento a largo plazo de la obesidad . La Dexfenfluramine es el dextroisómero de la fenfluramine, y se cree que produce la misma pérdida de peso con menores efectos colaterales. Al contrario que la fenfluramine, la dexfenfluramine es un agonista de la serotonina prácticamente puro, con actividad simpaticomimética mínima o nula. 5 Estimula la liberación e inhibe la recaptación de serotonina, produciendo aumento de los niveles de serotonina en cerebro.5 Este aumento de la actividad serotoninérgica suprime selectivamente el apetito. Tanto en estudios realizados en humanos. como en animales, se ha demostrado que tiene el doble de potencia que la fenfluramine. Otros mecanismos que contribuyen a su efecto incluyen la dieta, inducción de termogénesis, disminución del tiempo de vaciapo gástrico, disminución de la lipogénesis en el tejido adiposo.5 15 Se ha demostrado que mejora el control de la glucemia en los pacientes con diabetes mellitus noinsulino-dependiente mejorando la glucemia en ayunas y la tolerancia a la glucosa oral al reducir la producción hepática de glucosa.12 Además de la pérdida de peso, se ha demostrado que la dexfenfluramine reduce la presión arterial y los niveles séricos de colesterol en los pacientes obesos.5 16

Los efectos colaterales incluyen cansancio, somnolencia, mareos, alteraciones del humor, alteraciones del sueño, boca seca, náuseas, diarrea, estreñimiento, y poliuria.15 La dexfenfluramine se precribe sola para evitar los efectos indeseables de la phentermine. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la posibilidad de desarrollar hipertensión pulmonar primaria. Parece que la dexfenfluramine es mejor tolerada que la fenfluramine.5 6

La dexfenfluramine es relativamente nueva en el mercado y todavía la experiencia con su uso es muy limitada. Es muy probable que el uso de esta droga se extienda en breve. Es muy importante identificar a los pacientes con este tratamiento en la visita preoperatoria. En Octubre de 1996, hubo varios casos descritos de pacientes que al ser anestesiados presentaban hipotensión prolongada durante la inducción de la anestesia general. En respuesta a estos casos, apareció un apartado en la CNN-TV a principios de Noviembre de 1996 alertando a los consumidores y a los médicos de sus peligos potenciales. En la revista de la Sociedad Americana de Anestesistas (ASA) alertan acerca de lod casos descritos de hipotensión prolongada en la inducción de la anestesia general. La ASA cree que es imperativo que los pacientes comuniquen cualquier droga que estén tomando antes de la cirugía, incluyendo todas las prescripciones tales como píldoras para adelgazar, vitaminas, y preparaciones de herboristería.17

Se necesita mayor experiencia con estas nuevas drogas y estudios adicionales para poder apreciar mejor los riesgos, efectos colaterales y consideraciones anestésicas.

 

Referencias (Volver a Enlaces Rápidos)

(1) McGinnis JM, Forge WH. Actual causes of death in the United States. JAMA 1993;270:2207-2212. (Volver al Texto)

(2) Atkinson RL, Hubbard VS. Report on the NIH workshop on pharmacologic treatment of obesity. Am J Clin Nutr 1994;60:153-156. (Volver al texto)

(3) Weintraub M. Long-term weight control study: Conclusions. Clin Pharmacol Ther 1992;51:642-646. (Volver al texto)

(4) Pindar RM, Brogden RN, Sawyer PR, Speight TM, Avery GS. Fenfluramine: A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in obesity. Drugs 1975; 10:241-328. (Volver al texto)

(5) Silverstone T. Appetite suppressants: A review. Drugs 1992;43:820-836. (Volver al texto)

(6) Abenhaim L, Moride Y, Brenot F, Rich S, Benichou J, Kurz X, et al. Appetite-suppressant drugs and the risk of primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1996 ;335 :609-616. (Volver al texto)

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(8) Kew MC, Hopp M, Rothberg A. Fatal heat-stroke in child taking appetite-suppressant drugs: A case report. S Afr Med J 1982;62:905-906. (Volver al texto)

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(12) Pestell RG, Crock PA, Ward GM, Alford F, Best J. Fenfluramine increases insulin action in patients with NIDDM. Diabetes Care 1989;12:252-258. (Volver al texto)

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(14) McMurray J, Bloomfield P, Miller HC. Irreversible pulmonary hypertension after treatment with fenfluramine. Br Med J 1986;292:239-240. (Volver al texto)

(15) Turner P. Dexfenfluramine: Its place in weight control. Drugs 1990;39:53-62. (Volver al texto)

(16) Holdaway IM, Wallace E, Westbrooke L, Gamble G. Effect of dexfenfluramine on body weight, blood pressure, insulin resistance and serum cholesterol in obese individuals. Int J Obes 1995;19:749-751. (Volver al texto)

(17) Ellison N. Statement of the American Society of Anesthesiologists regarding Fenfluramine and Phentermine. ASA Public Education 1996. (Volver al texto)


Bibliografía (Volver a Enlaces Rápidos)

Lynette A. Jeffers, CRNA, MSN, is a clinical faculty instructor of nurse anesthesia at the Mt. Sinai School of Nurse Anesthesia, Cleveland, Ohio. She received two degrees from Ursuline College; a BSN and a BA in Allied Health Services. She received her anesthesia education from the Mt. Sinai School of Nurse Anesthesia, and her MSN from Frances Payne Bolton School of Nursing at Ca