Descripción de las Infecciones Sistémicas por Cándida en el Periodo Perioperatorio y Cuidados Intensivos

Nader-Djalal, M.D., M.A.

Assistant Professor, Dept. of Anesthesiology, SUNY at Buffalo,NY

Gino R. Zadeii, M.D., Ph.D.

Fellow, Dept. of Anesthesiology and Critical Care, SUNY at Buffalo, NY


La citación correcta de este artículo para referencia es:

Nader-Djalal N, Zadeii GR: An Overview of systemic Candida Infections in Peri-Operative Period and Intensive Care . The Internet Journal of Anesthesiology 1998; Vol2N2: http://www.ispub.com/journals/IJA/Vol2N2/candida.htm ; Published April 1, 1998; Last Updated April 1, 1998.


Conexiones Rápidas

Descripción

Introducción

Infecciones por Cándida

Diagnóstico

Profilaxis y Tratamiento

Referencias


Descripción

Como los anestesiólogos están involucrados con el manejo de pacientes en situaciones críticas de cuidados intensivos de la medicina preoperatoria, el número de pacientes con candidiasis sistémica aumentará en su práctica. El manejo de estos pacientes ha sido un desafio a los especialistas de cuidados intensivos. La comprensión básica de la fisiopatología y biología de esta patogénesis aumenta la búsqueda de conocimientos necesarios para tratar estos pacientes y prevenir la transmisión del agente infeccioso a individuos no infectados.

Introducción

Las infecciones fúngicas han aumentado drásticamente en las unidades de cuidados intensivos médicos y quirúrgicos con morbilidad y mortalidad asociadas.(1) ,(2) Los pacientes de cuidados intensivos son por mucho susceptibles a las infecciones fúngicas durante su estancia en el hospital. La cándida albicans ha llegado a ser el mayor patógeno nosocomial en los hospitales. Es la cuarta causa principal de los cultivos positivos en los hospitales de EEUU.(3) Con el aumento de pacientes ingresados en la UCI, la infección por cándida será un desafio importante para los médicos de cuidados intensivos. La lista creciente de patógenos resistentes, transmisión nosocomial y la carencia de una droga antifúngica de baja toxicidad, son los potenciales problemas asociados con las enfermedades fúngicas sistémicas. Los estudios epidemiológicos han demostrado que las infecciones por Cándida pueden ser transmitidas de paciente a paciente y de sanitarios a pacientes.(4)

 

Infecciones por Cándida

Los hongos son organismos eucariocíticos que se reproducen por sexual y fusión asexual. Ellos se llaman también mohos, setas y levaduras. Han sido identificadas más de 80 especies de Cándida pero solo 8 se consideran patógenas: (p.e., C. albicans, C.stellatoidea, C. tropicalis, C. Keifyr, C. quilliermondi, C. krusei, C. parapsilosis and C. lusitaniae). Las Cándidas son parte de la flora normal del tracto gastrointestinal, vagina y cavidad oral del humano.(5) La fagocitosis por neutrófilos y macrófagos es el principal mecanismo de defensa del anfitrión contra la invasión y diseminación de los hongos en los tejidos. Los hongos tienen enzimas hidrolíticas que lesionan las estructuras de las membranas y resultan en la invasión del tejido. Los factores de riesgo más importantes de las infecciones por Cándida se enumeran en la lista de la tabla 1.

Tabla 1- Factores de Riesgo de Candidiasis
A. Immuno supresión

Quimioterapia

Drogas Corticosteroides

Transplante de Órganos

B. Mecánicos

Quemados

Implante de catéteres

Suturas Quirúrgicas

Diálisis Peritoneal

Implantes de Prótesis (válvulas, articulaciones, etc.)

C. Ausencia de flora normal

Antibióticos de amplio espectro

Cimetidina

D. Nutricionales

Hiperalimentación

Obesidad

Ácidosis Crónica

Malnutrición Crónica

Abuso de alcohol y drogas

Además de la implicación sistémica, la Cándida puede producir infecciones superficiales e invasivas por vecindad. Las infecciones superficiales se asocian con alteraciones de la hidratación y acidez de la piel, orofaringe, tracto respiratorio, mucosa gastrointestinal y otros tejidos superficiales. Las formas locales invasivas de candidiasis incluyen: esofagitis, neumonitis, cistitis y pielonefritis. La candidiasis sistémica se refiere a la diseminación generalizada del patógeno. Afecta a órganos importantes incluyendo al corazón, riñones, hígado, bazo, pulmones, cerebro, articulaciones y músculos esqueléticos. La mayoría de las infecciones sistémicas son endógenas y originarias del tracto intestinal. Sin embargo, el implante de catéteres puede ser fuente externa de Candidiasis.

Los ojos se relacionan frecuentemente con la diseminación sistémica, y por lo tanto, el examen oftalmoscópico es una herramienta importante para detectar las infecciones sistémicas por Cándida. La endoftalmitis se manifiesta con dolor orbital, visión borrosa y escotoma. Esto se produce por abscesos retinianos que se extienden gradualmente en el humor vítreo. Si no se trata, puede conducir a cegurera completa. Se usan para el tratamiento inyecciones intraoculares de anfotericina B y S-flucitosina. Si fracasa la terapia médica, se recomienda la vitrectomia.

Endocarditis por Cándida

Aumenta la incidencia de la endocarditis nosocomial. La Cándida infecta primitivamente las valvas cardiacas en drogadictos IV y pacientes que reciben nutrición parenteral. Puede ocurrir esto también siguiendo a la cirugía a corazón abierto. La C. parapsilosis es la causa más común de endocarditis.(6) La C. albicans y la C. tropicalis pueden también causar endocarditis por hongos, y también pericarditis. El desarrollo de microabscesos invadiendo el sistema de conducción cardiaco produce un bloqueo cardiaco completo.(7) Es importante resaltar que la negativa de las culturas a la sangre no descarta la posibilidad de endocarditis por Cándida. 

Infecciones del Tracto Urinario

La C.albicans se ha informado que ocasiona el 11% de todas las infecciones nosocomiales del tracto urinario (ITU). (8) La candidiasis renal es hematógena originada desde el tracto gastrointestinal. Los factores de riesgo importantes para la ITU fúngica incluyen la presencia de material extraño en el tracto urinario como stents o tubos de estomas, la obstrucción mecánica al flujo urinario y transplante renal. La Cándida puede ocasionar abscesos perinefríticos que pueden lesionar los túbulos renales, dañar la corteza renal y ocasionar obstrucción tubular. La extensión del hongo puede hacer una pelota dentro de la pelvis renal o uréteres y conducir a una obstrucción e hidronefrosis. Esto puede terminar en una pielonefritis con fungemia secundaria y sepsis. La diseminación de hongos comúnmente ocurre con la instrumentación de pacientes inmuno deprimidos o diabéticos. La invasión retrógrada de los riñones puede conducir a una necrosis papilar. Normalmente la candiduria se resuelve frecuentemente cambiando cateter.

Infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC)

La tinción directa del líquido cefalorraquídeo (LCR) revela un resultado positivo en menos del 50% de las infecciones documentadas.

Generalmente se ve la afectación del SNC siguiendo a la inserción de dispositivos de derivación intraventricular, sin embargo, puede ocurrir también después de fracturas de craneo , y otitis media crónica. La infección por Candida se asocia con la formación de abscesos, vasculitis granulocítica y meningitis. La tinción directa del líquido cefalorraquídeo (LCR) da resultados positivos en menos del 50% de las infecciones documentadas. El análisis del LCR comúnmente demuestra un aumento moderado de neutrófilos y células mononucleares. La administración intratecal de anfotericina B se ha usado con algún éxito. (9)

Sistema Respiratorio

La Cándida es frecuentemente un contaminante de la vía respiratoria y el único diagnóstico definitivo puede ser hecho por cultivo del lavado bronquial fluídos y/o biopsia por broncoscopia. La afectación pulmonar es comúnmente llevada sangre.

Sistema Gastrointestinal

La infección del esófago puede ocurrir primariamente en pacientes con síndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA), quimoterapia y post-radiación. La colecistitis por Cándida tiene un alto valor de mortalidad, y puede extenderse a una infección hepatoesplénica en pacientes neutropénicos secundaria a una anemia aplástica y a una leucemia aguda.(10) Se ha recomendado la esplenectomia como un tratamiento curativo para aislar las infecciones esplénicas si no hay respuesta a la terapia médica.(11) Se han informado peritonitis por Cándida en pacientes que tienen catéteres peritoneales para diálisis (CPD) o después de cirugía abdominal.(12) La diseminación es frecuente entre niños (13) El tratamiento con antifúngicos es la primera línea de tratamiento después de quitar el catéter.

 

 Diagnóstico

La Cándida forma parte de la flora normal y se aisla frecuentemente en la orina, esputo y suelo contaminado. El diagnóstico de candidiasis diseminada es dificil y sobre el 50% de los cultivos son negativos. Las pruebas serológicas como la determinación de la fijación del complemento y anticuerpos son útiles en el diagnóstico de la candidiasis. La prueba de inmunoprecipitación y aglutininas del latex no son ni sensibles ni específicas, por la tanto ellas no son consideradas una herramienta fiable para el diagnóstico de la infección. Las pruebas de determinación bioquímica de enolasa del suero tienen resultados similares.

La morfología de pseudohifa sobre frotis húmedo, lo cual se asocia con cultivos positivos identifica generalmente la Candididasis superficial. Los cultivos sanguíneos tienen una sensibilidad baja pero tienen una muy alta especificidad, por lo tanto los cultivos sanguíneos positivos deberían tomarse muy seriamente a causa de la rareza de los resultados falsos positivos. La tinción con hidróxido de potasio y los cultivos pueden hacerse sobre biopsias de tejido, así como también en la sangre.

 

Tratamiento y Profilaxis

La profilaxis fúngica ha tenido éxito en pacientes de alto riesgo. El uso de nistatina en candidiasis mucocutánea e infecciones locales ha dismunuido la incidencia de enfermedad sistémica. (14) En receptores de transplante de médula ósea la administración de fluconazol ha disminuido la incidencia de de infecciones por Cándida. (15) En presencia de signos clínicos de candidiasis sistémica tal como endoftalmitis y gran colonización de la orina en paciente de alto riesgo, puede indicarse el tratamiento empírico.

La anfotericina B, es la piedra angular de la quimioterapia para las infecciones micóticas diseminadas. A causa de su muy baja solubilidad, esta droga unicamente puede administrarse por vía intravenosa.(16) La toxicidad renal es el problema más serio y disminuye el índice terapéutico de este agente.(17) La dosis diaria recomendada de anfotericina B es de 0.4 - 0.5 mg/kg, que puede ser doblada a días alternos en varias semanas hasta que la dosis acumulativa alcance un nivel que varía entre 500 mg a 4 gramos. La fiebre, escalofríos, náuseas, y vómitos se asocian también con la anfotericina. La fiebre y los escalofríos son controlados comúnmente premedicatndo a los pacientes con acetaminofen y difenhydramina 30 min antes de la anfotericina B. Los escalofríos se tratan generalmente con meperidine. La flebitis es otra complicación asociada con este agente que puede impedirse con la infusión simultánea de heparina.

La nefrotoxicidad es una complicación importante. La anfotericina B puede ocasionar vasoconstricción renal, acidosis tubular renal y aumentar la pérdida urinaria de potasio y magnesio. Los electrolitos del suero, blood urea nitrogen (BUN) y cretinina tienen que vigilarse, y debería monitorizarse rutinariamente la orina para la cilindruria. Si el BUN sube más de 50 mg/dl y/o la creatinina sérica aumenta más de 3.0 mg/dl, la droga debe ser temporalmente interrumpida.(18) Se requiere comúnmente remplazar el magnesio y el potasio.

El fluconazol oral 400 mg, puede usarse como alternativa a la anfotericina B en pacientes inmuno competentes. En presencia de inmuno deficiencia, se recomienda generalmente una combinación con fluconazol y anfotericina B.(19) Las ventajas del fluconazol incluye una actividad de amplio espectro, alto índice terapéutico y menos efectos colaterales comparado con la anfotericina. Sin embargo, el C. krusie parece ser resistente al fluconazol.(20)

La candiduria generalmente no requiere un tratamiento a menos que aparezca en pacientes con transplante de riñón e inmuno deficiencia.(21)

Las fuentes de Cándida deberían identificarse y eliminarse lo antes posible. Tratar las condiciones predisponentes tal como neutrófilos bajos aumentando el éxito de la intervención terapéutica.


Referencias

1. Jarvis WR, Epidemiology of nosocomial fungal infections, with emphasis on Candida species, Clin Infect Dis., 1995;20:1526-30 (Volver al texto)

2. Beck-Saque CM, Jarvis WR, National nosocomial infections surveillance system, Secular Trends in the Epidemiology of Nosocomial Fungal Infections in the United States, 1980-1990, J Infect. Dis., 1993;167:1247-51 (Volver al texto)

3. Benerjee SN, Emori TG, Culver DH, et al., Secular Trends in Nosocomial Primary Blood Stream in the United States, 1980-1990, Am J Med. 1991;3B(Suppl):86S-89S (Volver al texto)

4. Bauer TM, Ofner E, Just HM, Faschner FD, An epidemiological study assessing the relative importance of airborne and direct contact transmission of microorganisms in a medical intensive care unit, J Hosp. Infect., 1990;15:301-9 (Volver al texto)

5. Odds FC, Candida and Candidiasis, in A Review and Bibliography, 2nd Edition, 1988, London, Ballieve Tindall (Volver al texto)

6. Rubinstein E, Lang R, Fungal endocarditis, Eur Heart J, 1995;16(Suppl):84-9 (Volver al texto)

7. Moyers DV, Edwards JE Jr., Fungal endocarditis, In Kaye D (ed.): Infective Endocarditis, 2nd Edition, New York, Raven Press, 1992; page 299 (Volver al texto)

8. Schaber DR, Culver DH, Gaynes RP, Major trends in the microbial etiology of nosocomial infections, Am J Med. 1991;3B(Suppl):72S-75S (Volver al texto)

9. Lipton SA, Hickey WF, Morris JH, Loscalzo J, Candida infection in the central nervous system, Am. J Med., 1984;76:101-8 (Voler al texto)

10. Thaler M, Pastakia B, Shawker TH, O'Leary T, Pizzo PA, Hepatic candidiasis in cancer patients: The evolving picture of the syndrome, Ann Intern Med., 1988;108:88-100 (Volver al texto)

11. Lewis JH, Patel HR, Zimmerman HJ, The spectrum of hepatic candidiasis, Hepatology, 1982;2:479-87 (Volver al texto)

12. Alden SM, Frank E, Flancbaum L, Abdominal candidiasis in surgical patients, Am Surg, 1989;55:45-49 (Volver al texto)

13. Cheng IKP, Fang GY, Chan TM, et al. Fungal peritonitis complicating peritoneal dialysis: report of 27 cases and review of treatment, Quart. J Med., 19889;71:407-416 (Volver al texto)

14. Meunier F, Prevention of mycosis in immune-compromised patients, Rev Infect Dis, 1987;9:408-416 (Volver al texto)

15. Goodman JL, Winston DJ, Greenfield RA, et al., A controlled trial of fluconazole to prevent fungal infections in patients undergoing bone marrow transplantation, NEJM, 1992;326:845-851 (Volver al texto)

16. Gallis HA, Drew RH, Pickard WW, Amphotericin B: 30 years of clinical experience, Rev Infect Dis, 1990, 12:308-29 (Volver al texto)

17. Branch RA, Prevention of amphotericin B-induced renal impairment, Arch Intern Med., 1988;148:2389-94 (Volver al texto)

18. Carlson MA, Condon RE, Nephrotoxicity of amphotericin B, J Am Coll. Surg, 1994;179:361-381 (Volver al texto)

19. Anaissie E, Bodey GP, Kantarjian H, et al., Fluconazole therapy for chronic disseminated Candidiasis in patients with leukemia and prior amphotericin therapy, Am J Med., 1991;91:142-150 (Volver al texto)

20. Rex JH, Bennett JE, Sugar AM, A randomized trial comparing fluconazole with amphotericin B for the treatment of candidemia in patients without neutropenia, NEJM, 1994;331:1325-1330 (Volver al texto)

21. Gubbins PO, Piscitelli SC, Danziger LH, Candidal urinary tract infections: A comprehensive review of their diagnosis and management, Pharmacotherapy, 1993;13:110-127 (Volver al texto)


Correspondencia al Autor:

Nader Nader-Djalal, M.D., M.A.

Anesthesiology Services

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Fax: (716) 862-3395

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Primera Publicación: Octubre 1996

The Internet Journal of Anesthesiology