Índice de Disminución de las Concentraciones Exhaladas de Isoflurano con y sin Óxido Nitroso

Janet S. Burford, CRNA, MSN
Elkhart, Indiana

Maria A. Smith, DSN, RN, CCRN

Associate Professor
The University of Tennessee at Chattanooga
Chattanooga, Tennessee

Pam Holder, DSN, RN
Professor and Director
Middle Tennessee State University
Murfreesboro, Tennessee

Nathan Schatzman, MD
Anesthesiology Associates, PA
Erlanger Health System
Chattanooga, Tennessee

Lloyd Davis, EdD
Professor
The University of Tennessee at Chattanooga
Chattanooga, Tennessee


La citación correcta de este artículo para referencia es:

Burford JS, Smith MA, Holder P, Schatzman N, Davis L: The Rate of Decline of Exhaled Concentrations of Isoflurane With and Without Nitrous Oxide. The Internet Journal of Anesthesiology 1999; Vol3N4: http://www.ispub.com/journals/IJA/Vol3N4/secondgas.htm ; Publicado 1 Octubre, 1999; Last October July 1, 1999. (Por favor lease add the "Date accessed")


Conexiones Rápidas
Resumen
Palabras Clave
Introducción
Revisión de la Literatura
Propósito del Estudio
Hipótesis
Metodología
Resultados
Conclusiones
Sumario
Referencias


Resumen (Volver a Conexiones Rápidas)

El propósito de este estudio fue investigar la presencia de un "efecto inverso del segundo gas". Para lograr este propósito el estudio investigó el índice de disminución de las concentraciones de isoflurano con y sin óxido nitroso. Se estudiaron un total de 60 casos. También se investigaron el efecto de la edad, peso, sexo y grado ASA. El estudio identificó que no había ninguna diferencia en el valor del índice de disminución de las concentraciones exhaladas de isoflurano con y sin óxido nitroso y sin tener en cuenta la edad o grado ASA. En esta muestra se encontró que las variables de sexo y peso afectan el índice de disminución. 

Palabras Clave (Volver a Conexiones Rápidas)

Efecto segundo gas, efecto inverso segundo gas, Óxido Nitroso, Isoflurano, Gas Exhalado

 

Introducción (Volver a Conexiones Rápidas)

Los gases anestésicos pueden ser utilizados individualmente o combinados para producir efectos anestésicos. El óxido nitroso puede ser utilizado en combinación con otros gases anestésicos. Cuando el óxido nitroso es utilizado durante la inducción, aumenta el índice de iniciación de la anestesia.(1, 2, 3) Este fenómeno es conocido como efecto del segundo gas. 

El óxido nitroso también puede ser una ayuda a la eliminación de los gases del organismo. Puede teorizarse que cualquier factor que aumenta la captación durante la inducción tendrá la misma influencia sobre la salida de la anestesia en la vía opuesta.(4) Ya que el óxido nitroso aumenta la velocidad de captación de los gases inhalatorios debería también aumentar la velocidad de eliminación .(4) Este fenómeno es conocido como el "efecto inverso del segundo gas". Se ha hecho una investigación mínima sobre el índice de disminución (duración) de un anestésico exhalado.(4) El índice de disminución es considerado como una medida en tanto por ciento del gas exhalado. La existencia real del efecto inverso del segundo gas es todavía una pregunta. 

El halothano es un gas  soluble menor, lo que significa que no cruza las membranas fácilmente. El isoflurano es más soluble que el halothano. Las características físicas del isoflurano son más parecidas al óxido nitroso que las características del halothano. Mientras que es la solubilidad del óxido nitroso lo que permite que exista algún fenómeno, la investigación debería examinar si el  "efecto inverso del segundo gas"  existe con más gases anestésicos solubles.(4) Este fenómeno puede ser determinado estudiando la diferencia en el tiempo de una concentración establecida de isoflurano con y sin el uso de óxido nitroso.  

El anestesiólogo puede elegir desde un número de gases anestésicos para el manejo del paciente quirúrgico. La elección se basa en el estado físico del paciente, tiempo de cirugía, y costo del gas.Un método que permite al paciente despertarse de la anestesia general más rápidamente se considera como costo eficiente porque se utiliza menor tiempo quirúrgico y menos intervenciones de anestesia. Este estudio se inició para dar datos que apoyen la existencia de un efecto inverso del segundo gas utilizando dos gases inhalatorios de bajo costo para facilitar el despertar rápido de la anestesia.  

 

Revisión de la Literatura (Volver a Conexiones Rápidas)

Los agentes anestésicos, como el isoflurano, son inhalados y absorbidos en el cuerpo a través de los alveolos pulmonares. La sangre lleva al agentes a través del cuerpo con el fin de saturar el tejido muscular y tejido cerebral. Esta saturación da los efectos deseados de la anestesia general. El equilibrio aparece cuando la presión parcial del agente es relativamente igual a ambos lados de la membrana. Una vez que es alcanzado el equilibrio se piensa que el agente ha saturado el tejido. La saturación del tejido cerebral es el fin de la anestesia.(5)

La solubilidad de cada agente anestésico está indicada por un coeficiente sangre:gas. La velocidad de inducción puede ser predecida viendo el coeficiente sangre:gas. La inducción depende de la concentración de gas inspirado (Fi) y de la cantidad que toma la sangre. La diferencia entre estos dos números es la concentración alveolar (Fa), la cantidad que queda en el alveolo después de la absorción. Estos números son expresados como porcentajes y son importantes para determinar la saturación del tejido cerebral. Para que el cerebro esté saturado, la captación hacia la sangre debe estar en un estado constante, significando equilibrio. Como la captación llega a ser constante, la Fa aumenta y se equilibra con Fi, reflejando que la cantidad inspirada iguala la cantidad retenida en el alveolo, y no se está tomando más agente.(6) Un monitor espectómetro fotoacústico (PAS) refleja estas concentraciones. 

El PAS muestrea la Fi y la Fa en términos de concentraciones inspiradas y espiradas (end-tidal), respetuosamente. Las concentraciones end-tidal son monitorizadas para indicar el nivel de presiones parciales arteriales que también representan la presión parcial en el cerebro.(7, 8) Una vez que las concentraciones inspiradas y espiradas end-tidal se igualan una con otra, el agente ha alcanzado el equilibrio y ha saturado el tejido cerebral. Un gas conocido que causa un índice de equilibrio más rápido es el óxido nitroso.(3, 6)

El óxido nitroso ocasiona el conocido efecto del segundo gas. Cuando el óxido nitroso es inspirado adicionalmente junto con el agente anestésico, la relación Fa/Fi aumentará rápidamente a cerca de uno.(1) Además, el óxido nitroso es más soluble que otros gases, por lo que pasa a los tejidos más rápidamente.(6) El óxido nitroso es tomado al interior de la sangre más fácilmente que otros gases. Esto deja una concentración más alta del segundo gas en el alveolo, causando un gradiente de concentración entre el alveolo y la sangre.(3) El gradiente más alto, hace pasar al gas más rápidamente a la sangre, a pesar de la baja solubilidad. Cualquier agente anestésico inspirado conjuntamente con el óxido nitroso alcanzará el equilibrio más rápidamente que si se hubiera inspirado solo.(3, 8)

Una vez es alcanzado el equilibrio y la concentración de óxido nitroso inspirado permanece igual, el gradiente es casi insignificante. Si el óxido nitroso se mantiene un flujo constante, entonces la captación o eliminación de los gases anestésicos es dependiente de la solubilidad del gas. No existe un gradiente para forzar las moléculas del gas a través de la membrana. En otras palabras, mientras que el óxido nitroso permanece constante, el efecto del segundo gas no ocurre. El efecto del segundo gas aparecerá si el flujo o eliminación del óxido nitroso cambia. 

La inducción es función de la Fi y del grado de captación. Como resultado de una Fi alta y un alto grado de captación se causa una velocidad más alta de incremento de la Fa. Cualquier factor que influye en la índice de captación debe influenciar el índice de eliminación.(5, 6) El óxido nitroso se ha sugerido como un factor que acelerará el índice de captación, por lo tanto, debería también aumentar el índice de eliminación. El índice de salida de la anestesia puede estar prolongado por dos factores: duración de la exposición a la anestesia y un bajo grado de ventilación alveolar.(9, 2, 3)

La instauración y mantenimiento de la concentración alveolar mínima (MAC) es un factor importante para unos adecuados niveles de anestesia en el paciente bajo cirugía.  La MAC del isoflurano es baja cuando se utiliza el óxido nitroso.(10) La MAC para el isoflurano solo tiene unos rangos de 1.05 +/- 0.05 a 1.28 +/- 0.01, y la MAC del isoflurano con óxido nitroso tiene unos rangos de 0.37 +/- 0.04 a 0.56 +/- 0.07.

Cuando el óxido nitroso se utiliza en combinación con el isoflurano, la cantidad de isoflurano necesaria para una adecuada anestesia reduce la MAC.(10,11, 12) El isoflurano se elimina principalmente por los pulmones y menos de un 1% es metabolizado por el hígado. Por esta razón el isoflurano es dependiente de la ventilación alveolar para su eliminación del cuerpo.(6)

Actualmente, el óxido nitroso se utiliza como un apoyo a la anestesia más bien que como un ínico anestésico.(13) El efecto del segundo gas, también conocido como efecto de concentración, es el resultado de la baja solubilidad del óxido nitroso, y el efecto concentrante en el alveolo. 

Muchos estudios han mirado la importancia del efecto del segundo gas durante la inducción.(1, 2, 3) Solo un estudio ha encontrado este efecto durante la salida de la anestesia y utilizando el agente anestésico halothano.(4) Los investigadores encontraron que un gas de baja solubilidad, como el óxido nitroso, acelera el índice de disminución de los gases exhalados y llama a este fenómeno "efecto inverso del segundo gas".(4)

Propósito del Estudio (Volver a Conexiones Rápidas)

El propósito de este estudio fue para investigar la presencia de un "efecto inverso del segundo gas". Para lograr este propósito el estudio describió el índice de disminución de las concentraciones exhaladas de isoflurano con y sin óxido nitroso. Las variables seleccionadas (con o sin óxido nitroso, edad, peso, sexo, estado ASA) fueron investigadas por su efecto sobre el índice de disminución de las concentraciones exaladas de isoflurano.

Hipótesis (Volver a Conexiones Rápidas)

La hipótesis de este estudio afirma que el uso de óxido nitroso puede incrementar el índice de disminución en las concentraciones exaladas de isoflurano sin considerar la edad, peso, sexo, o estado ASA.

 

Metodología (Volver a Conexiones Rápidas)

Este estudio casi experimental utilizó 60 pacientes que recibieron anestesia general. Se observaron los protocolos para humanos. Los pacientes fueron seleccionados el día de la cirugía seguiendo la revisión de registros médicos para criterios de exclusión. Los casos estaban sobre los 18 años de edad; ASA I, II o III, y recibieron anestesia general con intubación endotraqueal para el manejo respiratorio.

Los pacientes participantes en el estudio fueron preparados para la cirugía de la misma manera que fueron preparados todos los pacientes. Las gráficas de los pacientes fueron señaladas para alertar a los anestesistas asignados de que el paciente era parte de un estudio. El envestigador no dio o planificó el cuidado anestésico de ninguno de los pacientes participantes. 

El anestesista no investigador indujo todos los participantes con medicaciones intravenosas de inducción convencionales. La inducción y salida de la anestesia fueron manejadas basándose en los cuidados anestésicos normalmente aceptados para el procedimiento quirúrgico particular y necesidades del paciente.

Treinta minutos antes del fin de la cirugía,  basándose en el tiempo quirúrgico estimado, el envestigador inició el protocolo del estudio. Los pacientes fueron divididos en dos grupos para la comparación. Con el fin de realizar esto, una tarjeta brillante se quitó de un sobre, que contenía 60 tarjetas brillantes. Treinta tarjetas fueron etiquetadas "técnica 1" y treinta fueron etiquetadas "técnica 2". Después de removerelas, la tarjeta no era devuelta al sobre. Los datos apropiados fueron registrados en la hoja de recaudación de datos.

Para la técnica 1, el monitor espectómetro fotoacústico (PAS) indicó una concentración exhalada del 1.0% de isoflurano, con óxido nitroso al 70% (2 litros de flujo) y oxígeno al 30% (1 litro de flujo). Seguido, el isoflurano fue interrrumpido hasta que la concentración alcanzó el 0.7%. Este índice de disminución, medido en segundos, se registró en la hoja de datos.

Para la técnica 2, el monitor PAS indicó una concentración del 1% de isoflurano exhalado, con óxido nitroso al 70% (2 litros de flujo) y oxígeno al 30% (1 litro de flujo). Seguido, el isoflurano y el óxido nitroso se interrumpieron, simultáneamente. Al mismo tiempo, el litro de flujo de oxígeno fue cambiado de 1 litro a 3 litros para compensar la pérdida de litros de flujo de óxido nitroso. El índice de disminución, medido en segundos, se registró en la hoja de datos.

El investigador utilizó el mismo cronómetro para todo los casos. La ventilación alveolar se indicó para mantener el dióxido de carbono end-tidal (ETCO2) en un 35% para todos los pacientes. El estudio terminó en el momento que el PAS indicó un 0.7% de isoflurano.

El paciente continuó despertando de la anestesia y fue extubado según las normas de cuidados de todos los pacientes. El estudio de ninguna manera impidió al paciente recibir una anestesia adecuada y segura. Ambas técnicas son utilizadas actualmente para la anestesia general, y son aceptadas por la ASA. 

Los participantes en el estudio recibieron los mismos cuidados estándar de  para todos los pacientes en el lugar de investigación. Ningún aspecto de los cuidados anestésicos fue ocultado a los participantes. Toda la información obtenida del paciente y su gráfica fue confidencial.

 

Resultados (Volver a Conexiones Rápidas)

Se utilizaron dos técnicas durante el experimentación. La técnica 1 (N=30) era la eliminación del isoflurano sin el óxido nitroso. La técnica 2 (N=30) era la eliminación del isoflurano simultaneamente con el óxido nitroso. Se estudiaron un total de 60 casos.

Los análisis estadísticos se hicieron para determinar si existe una diferencia para las variables independientes basada en la técnic. Se utilizó un grupo independiente t-test para identificar alguna diferencia existente entre las dos técnicas con baseen la edad. El  chi-cuadrado se utilizó para identificar si habia diferencias entre los dos grupos de técnicas con base en el sexo.  El Mann-Whitney U se utilizó para identificar si habia diferencias entre las dos grupos de técnicas con base en el estado ASA. Se establecieron los grupos para el Análisis de Varianza  (ANOVA) para la edad en años (yr.) y peso en kilogramos (kg) para determinar las influencias de la edad y peso sobre la duración de la eliminación.

La media de edad para el total de la muestra (N = 60) fue 44.67 (SD = 15.6). La media del peso para el totoal de la muestra fue 81.22 (SD = 17.85). Habia más varones (N=34; 56.7%) que hembras (N=26; 43.3%) en el total de la muestra.

El número de hombres y mujeres fueron copmparados para cada grupo de técnica. La técnica grupo 1 tuvo más hembras que varones (N = 17, 65.4%; N = 13, 38.2% respectivamente). La técnica grupo 2 tuvo más varones que hembras (N = 21, 61.8%; N = 9, 34.6% respectivamente). Estos dos grupos fueron encontrados estadísticamente diferentes.

La edad, peso, estado ASA y duración fueron comparados para cada grupo de técnica (Table I). La media del peso y la edad para los varones eran ligeramente más altas que para las mujeres. No se encontraron diferencias estadísticas significativamente importantes entre los dos grupos de técnicas para estas variables.

Tabla 1: Descriptivos de Edad, Peso, Estado ASA, y Duración por Técnica

Variables Media SD Min Max
Edad        
Técnica 1 47.2 15.8 19 86
Técnica  2 42.13 15.23 19 79
Peso        
Técnica  1 78.17 17.5 50 117
Técnica  2 84.27 17.9 50 125
Estado ASA        
Técnica  1 1.97 .67 1 3
Técnica  2 2.1 .71 1 3
Duración        
Técnica  1 33.53 5.72 25 50
Técnica  2 36.2 5.33 20 46

El comienzo y final end-tidal de isoflurano (ETiso), oxígeno (ETO2), y dióxido de carbono (ETCO2) fue similar en cada grupo (Tabla II). El óxido nitroso (ETN2O) fue diferente en las dos técnicas debido al diseño de la técnica.

Tabla 2: Descriptivos de Porcentajes Medios End-Tidal de todos los Gases por Ténicas

Variables Media SD Min Max
ETiso comienzo        
Técnica  1 1.0 0.0 1 1
Técnica  2 1.0 0.0 1 1
ETiso final        
Técnica  1 0.7 0.0 0.7 0.7
Técnica  2 0.7 0.0 0.7 0.7
ETN2O comienzo        
Técnica  1 68.63 2.11 60 72
Técnica  2 68.07 1.86 64 72
ETN2O final        
Técnica  1 69.0 2.39 61 74
Técnica  2 36.23 7.99 18 55
ETO2 start        
Técnica  1 32.03 2.03 29 36
Técnica  2 31.43 2.3 27 35
ETO2 final        
Técnica  1 31.97 1.88 28 36
Técnica  2 61.9 7.48 46 77
ETCO2 comienzo        
Técnica  1 34.2 1.24 31 37
Técnica  2 34.2 .85 32 36
ETCO2 final        
Técnica  1 34.2 1.24 31 37
Técnica  2 34.23 .86 32 36

No se encontró la existencia de ninguna diferencia significativamente importante entre los dos grupos de técnicas. El análisis estadístico se hizo para determinar si existia una diferencia para las variables independientes basdas en la técnica.

La hipótesis de este estudio era que la utilización del óxido nitroso aumentaría el índice de disminución de las concentraciones exaladas de isoflurano sin considerar la edad, peso, sexo, o estado ASA. El índice de disminución de las concentraciones exaladas de isoflurano (duración) para cada grupo era similar. El índice medio de disminución para la Técnica era 33.53 (SD = 5.72) y el índice medio de disminución para la Técnica 2 era 36.2 (SD = 5.33). Las duraciones fueron comparadas por un grupo t-test independiente. El grupo t-tests independiente identificó que no había ninguna diferencia significativa en la duración para cada grupo de técnica (t=0.933, p=0.067, df=58).

Con el fin de averiguar que los muestreos en cada técnica eran homogeneos, se examinaron las variables independientes. Un grupo independiente t-test se realizó para cada variable de edad. Este test identificó diferencias importantes en la muestra para cada técnica considerando la edad (t= 1.26, p= 0.211, df= 58). Un Mann-Whitley U se realizó para la variable del Estado ASA. Este test identificó ninguna diferencia significativa en la muestra para cada técnica considerando el Estado ASA (p=0.448). El chi-cuadrado Chi-square se realizó para la variable del sexo. Este test identificó una diferencia significativa en la muestra para cada técnica considerando el sexo (p= 0.037). El test de Fishers exacto reveló un one-tailed p = 0.034.

Para el análisis estadístico, los datos de peso y edad fueron clasificados dentro de tres grupos (1, 2, y 3) por un ANOVA para determinar la duración para cada técnica. El resultado del ANOVA fue significativo para el grupo de edades. El ANOVA para el grupo de pesos tenia un resultaado significativo (grupo peso 2; 70 - 89 kg) (Tabla III).


Tabla 3: Análisis ANOVA  por clases de Edad y Peso

    F  
Variables df F ratio Fcv
Edad grupo 1

(19 - 35 a)

19 0.676 0.421
Edad grupo 2

(36 - 49 a)

18 4.211 0.056
Edad grupo 3

(50 - 86 a)

20 0.579 0.456
Peso grupo 1

(50 - 69 kg)

17 1.579 0.227
Edad grupo 2

(70 - 89 kg)

21 5.057 0.036*
Edad grupo 3

(90-125 kg)

19 1.096 0.309

Nota. * = p<0.05. cv = valor crítico

Se rechazó la hipótesis de que el óxido nitroso puede aumentar el índice de disminución de las concentraciones exaladas de isoflurano sin consideerar la edad, peso, sexo, o estado ASA. Se encontraron dos variables indepencientes para tener una influencia significativa sobre la duración. La categoría 2 peso (70 - 89 kg), y sexo tuvieron resultados significativos

 

Conclusiones (Volver a Conexiones Rápidas)

Este estudio identificó que no hay diferencias significativas en el ín dice de disminución de las concentraciones exaladas de isoflurano con y sin óxido nitroso sin considerar la edad, sexo o Estado ASA. No se encontró ninguna diferencia signifitativa en el uso o no del óxido nitroso.Este hallazgo identifica que el "efecto inverso del segundo gas" cuando se usa el óxido niroso con el isoflurano. Las dos variables independientes peso grupo 2 (70 - 89 kg) y sexo fueron estadisticamente significativas. Una posible explicación del resultado significativo para la categoría 2 es que hay ligeramente más casos en el grupo 1 y 3. Para la variable del sexo, el resultado significativo puede ser debido a que hay más mujeres en técnica del grupo 2

 

Sumario (Volver a Conexiones Rápidas)

Se ha demostrado en estudios anteriores el óxido nitroso facilita el comienzo de la anestesia por acelerar el aumento de las concentraciones inspiraradas de un gas anestésico.(1) Se ha encontrado que el  óxido nitroso también facilita la salida de la anestesia por aumento del índice de disminución de las concentraciones exaladas de gases anestésico.(4) Ya que el isoflurano es el gas anestésico más comunmente utilizado, se examinó la influencia del óxido nitroso y el  "efecto inverso del segundo gas".

Los análisis de los datos no identificaron diferencias significativas en la eliminación del isoflurano si se utiliza o no óxido nitroso. Solo un grupo peso, 90 a 125 kg, tuvo una diferencia significativa en la duración de la eliminación. Los anestesistas deberían utilizar los resultados de estes estudio para guiar la salida de la anestesia. No deberiamos esperar que el óxido nitrosoacelere el índice o tasa de salida de la anestesia general.

 

Referencias (Volver a Conexiones Rápidas)

1. Epstein, R. M., Rackow, H., Salanitre, E., & Wolf, G. L. (1964). Influence of the concentration effect on the uptake of anesthesia mixtures: The second gas effect. Anesthesiology, 25(3), 364-371. (Volver al texto)

2. Stoelting, R. K., & Eger, E. I. (1969). An additional explanation for the second gas effect: A concentration effect. Anesthesiology, 30(3), 273-277. (Volver al texto)

3. Stoelting, R. K., & Eger, E. I. (1969). The effects of ventilation and anesthetic solubility on recovery from anesthesia: An in vivo and analog analysis before and after equilibrium. Anesthesiology, 30(3), 290-296. (Volver al texto)

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5. Stoelting, R. K. (1991). Pharmacology & physiology in anesthetic practice (2nd ed.). Philadelphia: J. B. Lippincott Co. (Volver al texto)

6. Morgan, G. E., & Mikhail, M. S. (1996). Clinical Anesthesiology (2nd ed.). Stamford, Connecticut: Appleton & Lange. (Volver al texto)

7. Eger, E. I., & Bahlman, S. H. (1971). Is the end-tidal anesthetic partial pressure an accurate measure of the arterial anesthetic partial pressure? Anesthesiology, 35(3), 301-303. (Volver al texto)

8. Rackow, H., & Salanitre, E. (1976). The pulmonary absorption-excretion volume effect. Anesthesia and Analgesia, 55(l), 51-56. (Volver al texto)

9. Eger, E. I. (1981). Isoflurane: A review. Anesthesiology, 55, 559-576. (Volver al texto)

10. Stevens, W. C., Dolan, W. M., Gibbons, R. T., White, A., Eger, E. I., Miller, R. D., De Jong, R. H., & Elashoff, R. M. (1975). Minimum alveolar Concentrations (MAC) of isoflurane with and without nitrous oxide in patients of various ages. Anesthesiology, 42(2), 197-200. (Volver al texto)

11. Ropcke, H., & Schwilden, H. (1996). Interaction of isoflurane and nitrous oxide combinations similar for median electroencephalographic frequency and clinical anesthesia. Anesthesiology, 84, 782-788. (Volver al texto)

12. Campbell, C., Nahrwold, M. L., & Miller, D. D. (1995). Clinical comparison of sevoflurane and isoflurane when administered with nitrous oxide for surgical procedures of intermediate duration. Canadian Journal of Anesthesiology, 42(10), 884-890. (Volver al texto)

13. Chancellor, J. W. (1994). Dr. Well's impact on dentistry and medicine. Journal of the American Dentistry Association, 125, 1585-1589. (Volver al texto)

Traducido al español por el Dr: J. L. Martinez-Chacón Crespo
Médico Adjunto
Servicio Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario de la Princesa

© Internet Scientific Publications, L.L.C., 1996 a 1999.

Primera Publicación: Octubre 1996

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