Inducción de Secuencia Rápida para
Paramédicos (Prehospital Providers)

Robert M. Pousman, DO
Assistant Professor Anesthesia and Critical Care
University of Texas Health Science Center - Houston
Department of Anesthesiology


La citación correcta de este artículo para referencia es:

Pousman RM: Rapid Sequence Induction for Prehospital Providers. The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 2000; Vol4 N1: http://www.ispub.com/journals/IJEICM/Vol4N1/rapid.htm; Published January 1, 2000; Last Updated January 1, 2000. Please add  "Date Accessed".


Conexiones Rápidas
I. Introducción
II. Historia Breve
III. Anatomía de la Vía Aérea
IV. Manejo de la Vía Aérea
V. Inducción de Secuencia Rápida
VI. Farmacología
VII. Resumen
VIII. Referencias


I. Introducción: (Volver a Conexiones Rápidas)

Se considera de alta prioridad mantener y asegurar la vía aérea en los pacientes lesionados o críticamente enfermos, lo cual debe ser realizado por un individuo experimentado de una manera organizada y expedita, con el fin de proporcionar una vía aérea permeable y segura, minimizando así cualquier posible complicación. La inducción de secuencia rápida o ISR tiene este objetivo en mente y su éxito depende de la experiencia y conocimiento de sus indicaciones, contraindicaciones, limitaciones, fisiología y farmacología de los medicamentos a utilizar para facilitar la intubación. Esta artículo revisará la forma de reconocer la vía aérea, el compromiso ventilatorio del paciente y la forma de manejar el problema con énfasis en el uso adecuado de la ISR, incluyendo las destrezas del clínico y la medicación necesaria.

II. Historia Breve:(Volver a Conexiones Rápidas)

Desde su introducción a finales de los años 70, la ISR continua provocando gran cantidad de controversia por parte de la comunidad médica, la cual proviene de individuos que no son familiares con la competencia particular de sus sistemas de SME y sienten que esta tarea no puede ser realizada de forma segura en manos no médicas, hasta el punto de pensar que los paramédicos son "cowboys" creciendo de forma salvaje en las calles; reflejando esto ignorancia y temor a perder el control. Numerosos estudios han probado que en manos experimentadas la ISR se puede hacer de forma segura prehospitalariamente, otros han tratado de demostrar también que la intubación nasal es superior a la oral asistida farmacologicamente, pero aunque la vía nasal puede lograrse rápidamente en manos de algunos paramédicos la ISR continua teniendo una alta tasa inicial de éxito.

Detrás de cada sistema de SME que utiliza la ISR en sus protocolos de manejo de la vía aérea, existe un programa de control de calidad altamente organizado y estructurado, siempre basado en el médico; de allí que si un SME va a adoptar la ISR, es necesario mucha cooperación por parte de varias personas del grupo; como por ejemplo, se debe contar con los directores de las salas de emergencias locales, departamentos de anestesia y cirugía para obtener sus comentarios e inquietudes, pues así todos estarán motivados a ayudar para preparar y transmitir sus conocimientos a los paramédicos. El quirófano también es útil para realizar de forma mensual o anual, valoraciones de la calidad en la destreza de cada practicante de la técnica.

No importa que haya controversia; la verdad del asunto es, que hasta que los médicos puedan aportar el cuidado prehospitalario, hay en todo el mundo el mejor interés para que nuestros paramédicos estén altamente calificados y entrenados.

III. Anatomía de la Vía Aérea:(Volver a Conexiones Rápidas)

La vía aérea se divide en 3 regiones: Superior, Media e Inferior. Cada una de ellas con estructuras diferentes.

IV. Manejo de la Vía Aérea: (Volver a Conexiones Rápidas)

Suministrar sangre oxigenada al cerebro y demás tejidos es primordial para la preservación de la vida, de este modo la incapacidad para prevenir o revertir la hipoxemia puede conducir rápidamente a la muerte. Para evitarlo, además de suministrar oxigeno y remover dióxido de carbono es importante la valoración de la vía aérea y el reconocimiento rápido de su compromiso, lo cual lleva a aportar los medios definitivos para alcanzar una buena ventilación, de gran interés en el paciente con trauma craneoencefálico.

A. Reconocimiento:

Vía Aérea.

Mirar signos de compromiso de la vía aérea. Estos incluyen taquipnea, agitación y evidencia de esfuerzo tales como el uso de músculos accesorios de la respiración, músculos escalénicos, respiración diafragmática o paradojal, aleteo nasal y dificultad para manejar las secreciones orales. Es importante anotar que un paciente agitado esta hipoxico hasta que no se demuestre lo contrario ( no toda agitación es debida a intoxicación ), la obnubilación y letárgica pueden ser causadas por retención de CO2. La cianosis es otro signo de mala oxigenación y debe buscarse en los lechos digitales, ungueales y alrededor de la boca ( peribucal ). Completar la inspección mirando desviaciones de la traquea o enfisema subcutáneo que alertaran un compromiso inminente de la vía aérea, además descartar que hallan cuerpos extraños en la cavidad oral de los pacientes con pérdida de los reflejos protectores en la vía aérea.

Escuchar signos de compromiso de la vía aérea. Escuchar si hay ruidos anormales con la respiración (ej.: estridor ) y al hablar su calidad de voz ( es clara y entendible? o distorsionada y ronca? ), lo cual puede indicar obstrucción parcial de la vía aérea superior o una lesión laringea.Una conversación con el paciente reflejara si tiene una vía aérea permeable y un cerebro bien oxigenado.

Ventilación

Mirar signos de empeoramiento ventilatorio. La ventilación depende, tanto de la integridad de la vía aérea y los musculos de la respiración como el correcto funcionamiento del SNC; de allí que una vía aérea no obstruida será de poco beneficio si no se tiene una buena ventilación. Esto puede evaluarse al mirar el ascenso y descenso simétrico del tórax con cada respiración y buscando sus alteraciones, como la respiración abdominal o diafragmatica (ej.: trauma raquimedular ), la respiración paradojal (ej.: tórax y esternón inestable ) y respiraciones laboriosas, que no solo comprometen la oxigenación sino también la ventilación. En estos pacientes la falla respiratoria puede ser inminente; también presagiada por algunos signos como agitación , somnolencia o falta de respuesta, causados por la retención de CO2 al no conseguir ventilar adecuadamente.

Escuchar signos de ventilación. El escuchar ruidos respiratorios iguales y simétricos mediante la auscultación del tórax, tranquiliza acerca de una adecuada ventilación; por el contrario si están ausentes o disminuidos pueden indicar la existencia de un neumotorax, colección de liquido u otra condición torácica que empeora el intercambio gaseoso. La calidad de los ruidos también puede orientar el diagnostico, así las sibilancias, principalmente durante la espiración reflejan obstrucción de las vías aéreas inferiores como en el broncoespasmo visto en el asma; o por el contrario si son inspiratorias descartar obstrucción de la vía aérea superior por cuerpos extraños, secreciones, sangre, etc.

El amplio uso de la pulsooximetria ayuda a la rápida determinación de una adecuada ventilación.

B. Manejo.

El manejo se basa principalmente en la rápida valoración, tanto de la permeabilidad de la vía aérea como la ventilación y de igual forma será su abordaje; que incluye dar suplementos de oxigeno a todos los pacientes, disponer del equipo adecuado y funcionando correctamente ( Aparatos de succión, canister de oxigeno, mascaras de AMBU con bolsa reservorio, cánulas nasales y orales de varios tamaños, tubos endotraqueales, laringoscopio con valvas de varios tamaños) y tener a la mano otras alternativas. Las técnicas de manejo pueden dividirse en aquellas que mejoran la oxigenación y ventilación, mantienen la permeabilidad de la vía aérea y en las que proporcionan una vía aérea definitiva.

1. Oxigenación y Ventilación:

No hay que sobreenfatizar en la necesidad de una adecuada oxigenación. Para que los tejidos funcionen correctamente, requieren un medio ambiente rico en oxigeno, el cual es suministrado al 100% mediante cánulas nasales o mascaras faciales ( De no reinhalacion o AMBU ) .Cuando se administra por mascara facial el flujo debe ser lo suficientemente alto para mantener un reservorio lleno, usualmente 10 -12 litros /minuto y deberán estar adecuadamente colocadas para evitar escapes y así garantizar un correcto transporte del oxigeno. La oxigenación puede ser evaluada mediante la pulsoximetria, sinembargo tiene limitaciones en algunas circunstancias ( hipotermia, excesivo movimiento, interferencia con la luz ambiental, anemia, etc. ).

La intervención mas importante que debe dominar el paramédico es el manejo de la ventilación. Lo cual puede obtenerse utilizando una mascara facial, ya sea por una o dos personas, vía boca-mascara o bolsa- mascara. Es difícil mantener un buen sello de la mascara facial cuando una persona esta tratando de mantener la ventilación, mas fácil seria mediante boca-mascara o la ayuda de un segundo rescatador cuando este es disponible, así mientras uno de ellos sostiene la mascara en su lugar con las dos manos, el otro maneja la bolsa. La bolsa debe insuflarse con una presión suave para lograr ventilar el paciente, observando continuamente que el movimiento del tórax sea simétrico sin distender la cámara gástrica, que aumentaría las posibilidades de regurgitación.

La pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea ( ej.: Trauma craneoencefalico, intoxicaciones, etc. ) pone en riesgo el paciente a aspiración del contenido gástrico, secreciones orales y/o sangre. El uso de la presión del cricoides ayuda a evitarlo cuando se necesita ventilar sin haber intubado aun. Para lograrlo, se debe identificar el cartílago cricoides, luego aplicar sobre el una fuerza firme y continua hacia atras, lo cual ocluye el lumen esofágico e impide la regurgitación del contenido gástrico y las secreciones acumuladas en la cavidad oral.

2. Mantenimiento de la Vía Aérea::

Es fundamental mantener la vía aérea permeable para lograr una óptima oxigenación y ventilación, para ello se cuenta con varias alternativas:

a) Elevación del mentón/ tracción de la mandíbula

Con esta maniobra se libera la obstrucción de la vía aérea superior que ocurre frecuentemente cuando la lengua pierde su tono y se va hacia atrás. El mentón o barbilla se desplazada hacia adelante mediante la colocación de los dedos de una mano debajo de la mandíbula mientras suavemente se levanta, y abriendo la boca con el pulgar de la misma mano.Es importante no colocar los dedos debajo de la parte ósea del mentón pues esto podría cerrar una vía aérea parcialmente abierta.

Para traccionar la mandíbula se colocan los dedos de cada mano detrás de los ángulos mandibulares, y al llevar la mandíbula hacia adelante lo hace también la lengua; aliviando de esta forma, la obstrucción de la vía aérea. Obviamente se deberán remover con prontitud los cuerpos extraños que se encuentren el cavidad oral.

b) Cánulas Orofaringeas y nasales

El uso de estas cánulas ayudan al rescatador a proporcionar una vía aérea permeable, tanto en el paciente asistido como respirando espontáneamente. En aquellos que están conscientes y tienen los reflejos de la vía aérea intactos, es preferido utilizar las cánulas nasales ya que son menos estimulantes y tienen menor probabilidad de inducir vomito; estas cánulas deben ser lubricadas previamente e insertarlas por la fosa nasal mas permeable sin forzarlas. Las cánulas orofaringeas se utilizan con el fin de desplazar la lengua hacia adelante y así liberar la faringe de la obstrucción que le produce, especialmente en los pacientes inconscientes; la cánula se inserta con su concavidad mirando hacia el paladar duro y luego al encontrarse con el paladar blando se rota 180 grados, otra alternativa es usar un Depresor lingual (Bajalenguas), cuidando siempre de no empujar la lengua hacia atrás y de esta forma agravar la obstrucción.

c) Otros Dispositivos- Mascara Laringea y Combitubo

La Mascara Laringea:

La mascara laringea ( LMA - laringeal mask airway ), es un dispositivo que se introdujo en la década de los 80's en Inglaterra y ha ganado gran popularidad en los Estados Unidos de Norteamérica (USA) como medio no invasivo de ventilación, al producir un sello alrededor de la apertura glotica con su punta en el esófago superior. Comúnmente se utiliza en el quirófano de forma electiva, como por ejemplo en cirugía ambulatoria, pero ahora se ha reconocido su utilidad como una forma de permeabilizar la vía aérea en situaciones difíciles; esta compuesta por una "mascara" de silicona con un borde externo inflable, que en su parte distal tiene una abertura cubierta por una "rejilla" y viene unida a un tubo plástico con un adaptador estándar de 1,5 mm para poderla conectar al AMBU o circuito respiratorio; se puede reutilizar ,esterilizándola con vapor. Antes de insertarla se le saca todo el aire atraves del balón piloto que tiene y se lubrica por su parte posterior para ser introducida de forma ciega o con ayuda de una valva lingual , a continuación se dirige con la apertura o "rejilla" mirando hacia la lengua y la línea indicadora negra del tubo plástico hacia el paladar o los dientes, luego se avanza hasta sentir resistencia para luego ser inflada, con lo cual se puede ver una protrucion característicamente del tubo hacia afuera o un abombamiento en la parte anterior del cuello y confirman su posición correcta el auscultar los ruidos respiratorios, ver la excursión del tórax con la respiración y la aparición de CO2 espirado.

El Combitubo Traqueo-Esofágico:

El combitubo traqueo-esofagico es una modificación mejorada del viejo tubo obturador esofagico (EOA - esophageal obturator airway ) y esta compuesto por 2 tubos transparentes de cloruro de polivinilo que se fusionan longitudinalmente, uno de ellos permeable y el otro ciego en su parte distal; el tubo ciego es mas largo que el otro y de color azul en su parte mas proximal y balón piloto. El combitubo tiene dos balones inflables, uno proximal de látex con una capacidad de 100cc que funciona como balón orofaringeo y otro distal convencional para ser inflado máximo con 15cc y entre los dos balones, sobre el tubo ciego hay ocho pequeños orificios; además cada tubo tiene un conector estándar de 15 mm en su porción proximal para ser conectado al aparato de ventilación. Similar a la mascara laringea, se inserta de forma ciega, previa lubricación y evitando obstruir sus perforaciones, aunque no es del todo obligatorio; ambos balones se chequean (inflando sus balones) para detectar algún defecto y luego se desinflan, a continuación se tracciona suavemente hacia afuera la mandíbula y la lengua entre los dedos pulgar e índice aunque en algunos casos se puede utilizar el larigoscopio,pero solamente para ayudar a retraer la lengua; el paso siguiente, es introducir el combitubo hasta que las dos líneas negras que tiene en la región proximal del tubo queden entre los dientes; se infla primero el balón proximal con aproximadamente 100cc de aire ( con la jeringa de 140cc ) que funciona tanto de ancla como ocluyendo la vía aérea proximal al formar una especie de "sello" entre el paladar y la lengua, es de anotar que con esto el combitubo puede protuir un poco; después se infla el balon distal con 10 a 15 cc de aire. Ya que en aproximadamente el 95% de los casos el combitubo se dirige al esófago, se debe ventilar primero por la   luz "azul" o ciega, que por estar cerrado en su extremo distal, el aire se ve forzado a salir por las perforaciones que tiene y contra el balón orofaringeo hacia la traquea, lográndose auscultar los ruidos sobre el tórax y no sobre el estómago, cuando ventilamos por esta luz. Si no se detectan sonidos respiratorios y no hay expansión torácica, significa que el tubo se ha alojado en la traquea (menos frecuente que ocurra) y la ventilación debe hacerse ahora por el lumen corto que es el que ahora se encuentra permeable, de esta forma funcionando como un tubo endotraqueal estándar. Cuando esta localizado en la posición mas frecuente que es en el esófago, se puede aspirar el contenido gástrico con un catéter de succión atraves de la luz que tiene la abertura distal. El combitubo esta diseñado para pacientes de 5 pies de alto en adelante y hasta el momento solo viene en un solo tamaño; su uso esta contraindicado en pacientes con reflejos de deglucción intactos, enfermedad esofágica conocida, ingestión de material cáustico o presencia de obstrucción de la vía aérea superior.

**Riesgos de Aspiración: Los dispositivos mencionados hasta el momento, ayudan a permeabilizar la vía aérea y permitir una ventilación y oxigenación efectiva , sinembargo no protegen contra la aspiración pulmonar del contenido gástrico. Esto es todo un riesgo, con complicaciones devastadoras especialmente en la población de pacientes urgentes, por lo tanto, se deberá hacer todo lo posible para asegurar la vía aérea de forma definitiva.

d.) Gum Elastic Bougie (GEB):

The gum elastic bougie (GEB) o catéter de Eschmann, es una pieza de plástico flexible de 2 pies de largo y un ángulo de 45° sobre su extremo distal, útil cuando hay dificultad para visualizar y/o intubar la laringe porque estar muy anterior. El GEB puede colocarse atraves de las cuerdas vocales con la ayuda del laringoscopio y usado como si fuese un estilete para "transportar" un tubo endotraqueal (TET). Al situarlo adecuadamente en la traquea se puede sentir un "click" característico mientras se avanza sobre los anillos cartilaginosos anteriores de la traquea. Su uso se ha vuelto común en los protocolos de manejo prehospitalario cuando se encuentra una vía aérea difícil, al ser de fácil utilización, no requerir entrenamiento adicional y convertir rápidamente un evento desastroso en un completo éxito.

e.) Vía Aérea Definitiva:

Se considera una vía aérea definitiva, aquella en la cual se coloca un tubo endotarqueal (TET) mas allá de las cuerdas vocales; con un balón inflable en su extremo distal, que sirve de protección contra la broncoaspiraciòn. Su acceso puede ser por vía nasal, oral o quirúrgica en forma de cricotiroidotomia o traqueotomía . La decisión de colocar una vía definitiva se basa en el juicio clínico y el entender que, un paciente estable puede deteriorarse rápidamente requiriendo una revaloracion frecuente de su vía aérea, ventilación, estado neurológico y signos vitales. Las indicaciones mas comunes para la intubacion incluyen :

  1. Nivel de consciencia disminuido (Glasgow £ 8 ) y riesgo de Hipertensión Endocraneana requiriendo Hiperventilación.
  2. Paciente en riesgo de broncoaspiracion, secundario a un empeoramiento en los reflejos protectores de la vía aérea.
  3. Trauma y/o fracturas masivas de la cara y pacientes quemados con riesgo o evidencia de lesión por inhalación.
  4. Apnea.
  5. Falla en el manejo de la vía aérea y oxigenación por otros medios.

f.) Valoración de la Vía Aérea:

Antes de realizar la intubacion, se debe prever la posible existencia de una vía aérea difícil o con incapacidad para ventilar fácilmente. Hay numerosos métodos para valorarlo pero se crearon para ser aplicados en un medio ambiente mas controlado, no prehospitalariamente donde su utilización es difícil o a veces imposible, aunque siempre debe intentarse.

Si el paciente coopera , se le dice que abra la boca y saque la lengua lo mas que pueda, para luego mirar las estructuras faringeas y clasificarlas en grados del I al IV según lo visualizado,así poder determinar la facilidad o dificultad para la intubacion sin olvidar la gran variabilidad que esta maniobra presenta; de igual forma se pueden clasificar las estructuras laringeas ( I al IV) según lo visto con la laringoscopia. Es importante anotar y comunicar siempre estos hallazgos a otros profesionales de la salud, para alertarlos sobre el grado de facilidad o dificultad que encontraran, si necesitan en un futuro manipular la vía aérea de este paciente.

Otros indicadores de ventilación con mascara y/o vía aérea difícil.

g.) Ruta de intubación:

Intubación oral - La ruta orotraqueal es de elección con pocas o quizás ninguna contraindicación, aun con lesión cervical sospechada o confirmada. Los pacientes combativos y aquellos que no pueden abrir bien la boca pueden presentar dificultad y a veces imposibilidad para colocar el TET, aunque los agentes farmacológicos prestan gran ayuda en estos casos.

Intubacion Nasal -La ruta nasal requiere que el paciente este respirando espontáneamente y en la mayoría de los casos se logra la intubacion rápidamente, aunque esta contraindicada cuando hay o se sospechan fracturas faciales y/o base de craneo y puede ser deletérea en pacientes con trauma craneo encefálico, combativos y con sospecha de lesión cervical. Se ha asociado a una incidencia mayor de sinusitis y su complicación mas frecuente es la epistaxis.

Vía Aérea Quirúrgica - El uso de la técnica quirúrgica, limitado a la cricotiroidotomia para los paramédicos, esta indicada en : * Lesiones faciales severas como en el caso de quemadura o aplastamiento, que hacen la intubaciòn  oral o nasal insegura o prácticamente imposible. * Cuando ha sido imposible asegurar una vía aérea definitiva ( oral o nasal ), como por ejemplo un edema laringeo severo o lesiones por aplastamiento. * Intentos fallidos de intubación por secuencia rápida con incapacidad de ventilar /oxigenar con medios menos invasivos. Para realizar la cricotiroidotomia se debe localizar el cartílago tiroides, luego deslizar un dedo hacia abajo hasta encontrar la depresión que corresponde a la membrana cricotiroidea y sosteniendo la laringe en su lugar con la mano no dominante, se hace una pequeña incisión vertical con una hoja de bisturí # 11; si se desea puede incertarse el mango del bisturí en la incisión y rotarlo para permitir el acceso de un TET #6.0, que se asegura una vez confirmada su ubicación correcta mediante el CO2 espirado y la auscultación de sonidos respiratorios bilaterales. La cricotiroidotomia esta contraindicada en niños menores de 12 años.

V. Inducción de Secuencia Rápida:(Volver a Conexiones Rápidas)

La inducción de secuencia rápida (ISR) se refiere, a la utilización de agentes farmacológicos con la finalidad de ayudar a establecer una vía aérea definitiva, con los métodos descritos anteriormente. Esta técnica se ha hecho popular por su uso en las salas de cirugía por parte de los anestesiólogos, donde la secuencia normal de "poner a dormir el paciente" se hace de una manera mas rápida, en un intento por disminuir la posibilidad de aspiración del contenido gástrico en pacientes considerados de riesgo o "estomago lleno". Es importante mencionar que todo paciente atendido en el campo prehospitalario, debe considerarse "estomago lleno" y por ende en riesgo de broncoaspiración. Pero que significa exactamente inducción de secuencia rápida?. Antes de describir la técnica es necesario definir algunos términos:

Inducción = Uso de fármacos intravenosos o inhalados, que actúan sobre el cerebro, para pasar de la consciencia a la inconsciencia rápidamente, creando así un plano o nivel de anestesia.

Preoxygenación = Aplicación de oxigeno al paciente, previo a cualquier intento de intubación.

Premedicación = Administración de medicamentos antes de la inducción anestésica, escogidos con un propósito particular en mente.

Presión Cricoidea = Uso de una presión suave, continua y hacia abajo sobre cartílago cricoides, con lo cual se comprime la laringe contra el esófago en un intento por protegerla de la broncoaspiración.

Relajantes Neuromusculares = Drogas que producen una parálisis química sobre el músculo esquelético, también llamados bloqueadores neuromusculares, relajantes del músculo esquelético o agentes paralizantes. Recordar que una vez producido su efecto, no proporcionan sedación ni analgesia

a.) Técnica:

Normalmente en situaciones no urgentes, se administra un agente inductor que rápidamente produce apnea e inconsciencia, apartir de este momento comienza un periodo de asistencia ventilatoria y oxigenación mediante un sistema de bolsa - máscara, con lo cual se determina la facilidad o dificultad en permeabilizar la vía aérea, ventilar y oxigenar , todo esto se hace previo a la administración del relajante neuromuscular (RNM) para luego proceder con la intubación traqueal.

A diferencia de lo anterior, en la ISR se omite la ventilación asistida una vez se aplica el agente inductor, colocando inmediatamente el relajante neuromuscular y de allí el nombre de "inducción de secuencia rápida" Por esta razón siempre se debe preoxigenar el paciente antes de colocar cualquier medicamento y aplicar presión cricoidea hasta que se halla confirmado la correcta colocación del tubo endotraqueal. Un ejemplo de esta secuencia seria :

b) Indicaciones:

Cualquier paciente con riesgo de aspiración, lo cual incluye :

c) Contraindicaciones:

La incapacidad individual para intubar o realizar una cricotiroidotomia es la principal contraindicación y contrario a lo que se pensaba, la presencia o sospecha de lesión de la columna cervical no lo es.

d) Lesión de la Columna Cervical:

La ISR se puede aplicar de forma segura con o sospecha de lesión cervical, si previamente se han detectado los pacientes de riesgo y se toman las precauciones del caso. Esto se logra aplicando lo que se ha denominado Estabilización Manual Axial en Línea (Manual in-line axial stabilization -MIAS), para lo cual se necesita la intervención de tres paramédicos de la siguiente forma : Una de ellas se encarga de estabilizar o mantener el cuello en posición neutra, colocando ambas manos sobre los procesos mastoideos mientras otro aplica presión cricoidea, para que el tercero intente la laringoscopia e intubación; previniendo así un daño adicional en la medula espinal . Recordar que el objetivo de esta maniobra es estabilización y no tracción de la columna cervical, porque esta ultima puede causar distracción de algún ligamento lesionado o generar mas daño en una medula espinal ya comprometida.

e) Intubación Fallida:

En caso de no conseguir intubar, se deben tener disponibles de forma rápida otras opciones de manejo, ya que si el paciente esta inducido y relajado se puede convertir esta situación en una verdadera emergencia. Cuando ocurre es importante mantener la oxigenación mediante un mecanismo de bolsa -mascara y presión cricoidea constante, para luego realizar un nuevo intento de laringoscopia e intubación. Un posible algoritmo seria :

** Si es incapaz de ventilar con Bolsa -mascara: Pasar a una vía aérea quirúrgica o un adjunto de la vía aérea (LMA,combitubo) si el protocolo lo permite.

VI. Farmacología: (Volver a Conexiones Rápidas)

Agentes Inductores:

Tiopental Sódico.

Descripción: El tiopental sódico (TPS) es un barbitúrico de rápido inicio y acción ultracorta que produce hipnosis y amnesia pero no es analgésico. La recuperación después de aplicar un bolo es rápida, pero dosis repetidas pueden llevar a acumulación con la consecuente prolongación de su acción. Produce hipotensión por su efecto vasodilatador y depresor miocardico y es un potente depresor respiratorio. Se reserva su uso para inducción de la anestesia.
Indicaciones: Agente inductor, anticonvulsivante, sedante y control de la presión intracraneana.
Contraindicaciones: Porfiria.
Precauciones: Manejarlo con cuidado o reducir su dosis en pacientes hipovolémicos y/o hipotensos, hipertensos, ancianos y con historia cardiaca.
Dosis: Adultos - 3-5mg/kg , Niños - 5-6mg/kg
Vía de Administración: Intravenosa
Presentación: Jeringas premezcladas de 500 mg o en polvo para dilución. Una vez preparado es estable por 24 horas.

Etomidato

Descripción: El etomidato es un agente inductor tipo no barbitúrico, de rápido inicio, corta duración de acción y sin propiedades analgésicas. Produce efectos mínimos sobre el sistema cardiovascular y es un potente depresor respiratorio. Se ha reportado disminución de la respuesta esteroidea adrenal y Mioclonus (contracciones musculares espasmódicas) con su utilización.
Indicaciones: Como agente inductor en pacientes hipovolémicos, hipertensos u otra enfermedad cardiaca.
Precauciones: Disminuir las dosis en pacientes hipertensos, hipovolémicos y ancianos.
Dosis: 0.1 - 0.4 mg/kg
Vía de administración: Intravenosa
Presentación: En solución vial de 20cc (2mg/cc).

Ketamina

Descripción: La Ketamina es un derivado fenilciclidinico con potente efecto analgésico, que produce de forma rápida una anestesia "disociativa" (el paciente se desconecta de su sistema nervioso). Al estimular el simpático a nivel central, incrementa la frecuencia cardiaca y la presión arterial pero con mínima depresión cardiaca. Tiene poco efecto depresor respiratorio, es broncodilatador y característicamente aumenta las secreciones salivares tras su administración..
Indicaciones Agente inductor, analgésico.
Contraindicaciones: Aumento de la presión intracraneana .
Precauciones: Son comunes las alucinaciones y reacciones al despertar (ej:excitación). En pacientes que dependen de su tono simpático para mantener la presión sanguínea puede producir hipotensión.Usar con precaución en hipertensos y con enfermedad cardiaca.
Dosis: 1 - 2 mg/kg
Vía de administración: Intravenosa.
Presentación: Solución de 10 mg/cc

Propofol

Descripción: El propofol es una emulsión alcohol, blanca lechosa que produce una anestesia de rápido inicio y corta duración, debido a su rápida redistribución y metabolismo. Es un potente depresor respiratorio y puede producir hipotensión tras su administración, por su efecto vasodilatador y depresor miocardico. No es analgésico.
Indicaciones: Agente inductor, sedante.
Contraindicaciones: Alergia al huevo o la soja.
Precauciones: Reducir las dosis en pacientes ancianos, hipovolémicos, hipertensos. Puede producir irritación vascular si es inyectado en una vena pequeña. La emulsión puede facilitar el crecimiento bacteriano por ello no almacenarlo después de ser abierto.
Dosis: 2 mg/kg
Vía de administración: Intravenosa.
Presentación: Solución vial de 20cc (10mg/cc).

Bloqueadores Neuromusculares:

Succinilcolina

Descripción: La Succinilcolina es un relajante neuromuscular despolarizante, de acción ultracorta (aprox.5 min) y con el tiempo de inicio mas corto de los relajantes actuales; esta compuesto por dos moléculas de acetilcolina, que se unen a su respectivo receptor en las terminaciones nerviosas produciendo su despolarización, lo cual se ve como una fasciculación. Sus efectos cardiovasculares son mínimos aunque pueden verse bradicardia y arritmias; hay que tener en cuenta que las faciculaciones pueden aumentar transitoriamente las concentraciones séricas de potasio en pacientes sanos, lo cual puede acentuarse en pacientes de riesgo (ver abajo). Es un agente no competitivo, por ello permanece hasta ser metabolizado por la colinesterasa plasmática y como todo agente relajante no posee efectos sedantes ni analgésicos.
Indicación: Rápida relajación músculo-esquelética.
Contraindicaciones: Pacientes con deficiencia de Pseudocolinesterasas, antecedente o historia familiar de hipertermia maligna y lesiones penetrantes del ojo.
Precauciones: Usar con precaución en : * Pacientes con sospecha de vía aérea difícil*.  Hipercalemia como en lesiones de la médula espinal, quemaduras, accidente cerebrovascular, traumas por aplastamiento masivo, enfermedades musculares degenerativas, exposición a temperaturas extremas, inmovilidad por periodos de tiempo no conocido y enfermedad renal. La excesiva concentración de potasio que puede ser liberada por las faciculaciones pueden producir fibrilación ventricular con colapso cardiovascular. No se conoce el tiempo pico de su inicio después de un trauma, pero comúnmente se ve después de los 7 días y la duración de tal respuesta también es desconocida; de allí que su uso seguro sea dentro de las primeras 24 horas postrauma.* Las faciculaciones pueden aumentar la presión intracraneane ( no significativo) e intraocular y producir un daño adicional en pacientes con lesiones abiertas del ojo.
Dosis: 1-2 mg/kg
Vía de administración: Intravenosa.
Presentación: Solución de 20mg/cc. Necesita refrigeración y es estable por 14 días a la temperatura de la sala ..

Vecuronio

Descripción: El Vecuronio es un relajante neuromuscular no despolarizante de duración intermedia (aprox. 20 min) y lento inicio de acción (3 min) que actúa por competición con la acetilcolina a nivel del receptor. Sus efectos sobre el sistema cardiovascular son mínimos y puede revertise su acción con la administración de un agente anticolinesterasa, que incrementa la cantidad de acetilcolina para competir con el relajante.
Indicaciones: Relajación muscular.
Precauciones: Sospecha de una vía aérea difícil.
Dosis: De incubación- 0.1mg/ kg. y mantenimiento - 0.01mg/kg.
Vía de administración: Intravenosa.
Presentación: Como polvo para dilución en viales de 10 mg/10cc.

Rocuronio

Descripción: El rocuronio pertenece a la misma clase del vecuronio, sinembargo tiene un inicio de acción mas rápido (60 segundos) y una duración mas corta (15 a 20 minutos) aunque son tiempos que varían con la dosis. EL inicio de acción favorable de este relajante lo han convertido de elección en la ISR, cuando existe alguna contraindicación o preocupación para el uso de la succinilcolina. Los efectos cardiovasculares que produce son mínimos aunque puede observarse taquicardia en algunas ocaciones y la reversión se hace de igual forma que el vecuronio.
Indicaciones: Relajación muscular.
Precauciones: Similares al vecuronio.
Dosis: De intubación (ISR) - 1mg/kg y mantenimiento - 0.1mg/kg
Via de administración: Intravenosa.
Presentación: Solución en viales de 50mg (10mg/cc), Estable por 30 días a la temperatura de la sala..

 

Sedantes/Analgésicos/Misceláneos:

Midazolam

Descripción: El Midazolam es una benzodiazepina de la misma familia del diazepam pero de corta acción y rápido inicio; con propiedades ansiolíticas, amnésicas, anticonvulsivantes y sedantes pero no analgésicas. Puede disminuir la presión sanguínea y es depresor respiratorio, lo cual puede acentuarse si otro depresor ya esta presente (alcohol,narcóticos). Su acción se revierte con flumazenil.
Indicaciones: Sedación
Precauciones:La depresión respiratoria que produce puede empeorar la Hipertensión intracraneana y se deben reducir las dosis en pacientes ancianos, hipovolémicos o recibiendo otro tipo de depresores.
Dosis: Bolos de 0.5 - 1mg titulando la respuesta.
Vía de administración: Intravenosa.
Presentación: Solución de 1mg/cc or 5mg/cc.

Fentanil

Descripción: El Fentanil es un analgésico opioide, 100 veces mas potente que la Morfina pero no libera histamina y es mas estable desde el punto de vista cardiovascular. Su acción es de rápido inicio y corta duración, con  alguna propiedad sedante . Es depresor respiratorio en forma dosis dependiente y puede revertise con naloxona.
Indicaciones: Analgesia/sedación, premedicacion previo a la intubación.
Precauciones: Deben reducirse las dosis en pacientes ancianos, hipovolémicos o recibiendo otro tipo de sedantes.
Dosis: Bolos de 2,5 - 100 mcg titulando su efecto y cuando se usa para atenuar la respuesta a la intubación se usan 3-5 mcg/kg 3-5 minutos antes.
Vía de administración: Intravenosa
Presentación: Solución vial de 2cc ( 50 mcg/cc)

Lidocaina

Descripción: La lidocaina es un anestésico local tipo amida que actúa estabilizando las membranas del tejido nervioso al bloquear el paso de sodio atraves de ellas, el cual es necesario para la conducción del impulso.
Indicaciones: Anestesia local, amortiguación de la respuesta hemodinamica a la intubacion y tratamiento de arritmias ventriculares.
Precauciones: En pacientes con bloqueo cardiaco, hipovolemia severa y falla cardiaca congestiva.
Dosis: 1-2 mg/kg 3-5 minutos antes de la intubacion.
Vía de administración: Intravenosa, endotraqueal.
Presentación: Solución al 1% (10mg/cc).

VII. Resumen: (Volver a Conexiones Rápidas)

El uso de la ISR permite manejar la vía aérea de una manera rápida y segura en pacientes con riesgo de aspiración gástrica, minimizando también los periodos de hipoxia. Es importante comprender que pacientes presentan este riesgo así como identificar previamente aquellos que pudieran presentar alguna dificultad para la intubacion y así tener disponibles otras alternativas. Esta técnica se ha usado ampliamente en la sala de cirugía y ha ganado gran popularidad en las salas de emergencia, apesar de la controversia existente con respecto a la seguridad cuando es realizado por un paramédico, aunque se ha visto, que puede ser exitosa con un entrenamiento adecuado, valoración rutinaria de las habilidades individuales, supervisión y cooperación medica.

 

VIII. Referencias:(Volver a Conexiones Rápidas)

1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support course. Chicago: American College of Surgeons; 1993.

2. Textbook of Trauma Anesthesia and Critical Care. Grande CM, ed., St. Louis, Missouri: Mosby - Yearbook, Inc. 1993.

3. Airway Management. Hanowell LH, Waldron RJ, eds., Philadelphia, PA: Lippincot-Raven publishers. 1996.

Traducido al español por el Dr: Mario A. Jimenez
Médico Adjunto
Servicio Anestesiología y Reanimación
Clínica Universitaria Bolivariana - Hospital San Vicente de Paul
Medellín. Colombia.

© Internet Scientific Publications, L.L.C., 1996 a 2000.

Primera Publicación: Octubre 1996

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